Nie każde niepowodzenie leczenia protetycznego oznacza, że lekarz naruszył zasady wykonywania zawodu. Również wybór innej metody leczenia niż oczekiwana przez pacjenta nie przesądza o odpowiedzialności zawodowej lekarza dentysty. Do takich wniosków prowadzi postanowienie Sądu Najwyższego z 29 grudnia 2022 r. (II ZK 120/22), które zapadło na tle postępowania dyscyplinarnego prowadzonego przeciwko lekarzowi dentyście wykonującemu leczenie protetyczne oraz prezes kliniki odpowiedzialnej za nadzór nad dokumentacją medyczną.
Sprawa rozpoczęła się od skargi pacjenta, u którego w prywatnej klinice stomatologicznej wykonano rozległe leczenie protetyczne. W okresie od lutego do listopada 2018 r. lekarz wykonał 11-punktowy most okrężny w odcinku 34–44. Po zakończeniu leczenia pacjent uznał jednak, że uzyskany efekt odbiega od jego oczekiwań. Twierdził, że lekarz nie zastosował łuku twarzowego ani artykulatora, co – jego zdaniem – doprowadziło do nieuzyskania prawidłowej równoległości płaszczyzn okluzyjnych oraz właściwej wysokości zwarcia, a w konsekwencji do niepowodzenia całego leczenia protetycznego.
Oprócz zarzutów dotyczących samego leczenia pacjent zwrócił uwagę również na dokumentację medyczną. Wskazywał, że nie zawierała ona oznaczenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, oznaczenia osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz pełnych informacji dotyczących stanu zdrowia. Zarzuty w tym zakresie objęły nie tylko lekarza prowadzącego leczenie, lecz również prezes kliniki, której przypisano brak właściwego nadzoru nad sposobem prowadzenia dokumentacji przez personel.
Niepowodzenie leczenia a odpowiedzialność zawodowa
Okręgowy Sąd Lekarski uznał oba zarzuty za zasadne. Lekarz został uznany za winnego zarówno nienależytej staranności przy leczeniu protetycznym, jak i nieprawidłowego prowadzenia dokumentacji medycznej. Za pierwszy z czynów wymierzono mu karę nagany, natomiast za uchybienia dotyczące dokumentacji – karę upomnienia. Prezes podmiotu leczniczego również została uznana za winną niewłaściwego nadzoru nad dokumentacją medyczną i ukarana upomnieniem.
Sprawa nie zakończyła się jednak na pierwszej instancji. Po wniesieniu odwołania Naczelny Sąd Lekarski diametralnie zmienił ocenę materiału dowodowego. Lekarz został uniewinniony od zarzutu dotyczącego leczenia protetycznego, natomiast postępowanie dotyczące uchybień w dokumentacji medycznej – zarówno wobec lekarza, jak i prezes kliniki – zostało umorzone jako dotyczące przewinień mniejszej wagi.
Dwie opinie biegłych i znaczenie specjalizacji
Najciekawszym elementem całego postępowania okazała się jednak ocena opinii biegłych. W sprawie sporządzono dwie opinie. Pierwszą przygotował lekarz dentysta niebędący specjalistą w zakresie protetyki stomatologicznej. Okręgowy Sąd Lekarski odmówił oparcia rozstrzygnięcia na tej opinii, wskazując, że charakter sprawy wymaga wiadomości specjalnych właśnie z zakresu protetyki. W ocenie Sądu pierwszej instancji osoba nieposiadająca specjalizacji w tej dziedzinie nie dawała wystarczających podstaw do oceny prawidłowości leczenia obejmującego wykonanie rozległej rekonstrukcji protetycznej.
Zasadnicze znaczenie przypisano natomiast opinii biegłego – specjalisty w zakresie protetyki stomatologicznej. To właśnie jego stanowisko stało się później podstawą rozstrzygnięcia Naczelnego Sądu Lekarskiego, a następnie zostało w pełni zaakceptowane przez Sąd Najwyższy.
Czy łuk twarzowy i artykulator są zawsze konieczne?
Biegły nie podzielił stanowiska, że brak zastosowania łuku twarzowego i artykulatora automatycznie oznacza naruszenie zasad sztuki lekarskiej. Wskazał, że współczesna protetyka zna kilka metod pozwalających uzyskać prawidłową okluzję i wysokość zwarcia. Zastosowanie konkretnego rozwiązania zależy od doświadczenia lekarza, przyjętej koncepcji leczenia oraz indywidualnych warunków klinicznych. Sam fakt niezastosowania określonych urządzeń nie świadczy więc jeszcze o tym, że leczenie przeprowadzono niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną. To właśnie ten fragment opinii miał zasadnicze znaczenie dla dalszego toku postępowania. Naczelny Sąd Lekarski uznał bowiem, że nie wykazano, aby zastosowana przez lekarza metoda była nieprawidłowa lub pozostawała w sprzeczności z obowiązującymi standardami. Co więcej, z materiału dowodowego nie wynikało również, aby ewentualne niepowodzenie leczenia było wyłącznie następstwem niezastosowania łuku twarzowego czy artykulatora.
Rozpoznając kasację wniesioną przez pełnomocnika pacjenta, Sąd Najwyższy w pełni zaakceptował takie rozumowanie.
Aktualna wiedza medyczna ocenia lekarza ex ante
W uzasadnieniu postanowienia Sąd przypomniał jedną z podstawowych zasad odpowiedzialności lekarzy – zgodność postępowania z aktualną wiedzą medyczną należy oceniać według stanu wiedzy istniejącego w chwili wykonywania świadczenia zdrowotnego, a nie z perspektywy późniejszego rezultatu leczenia. Innymi słowy, postępowanie lekarza powinno być oceniane ex ante, a nie ex post.
Sąd Najwyższy bardzo szeroko odniósł się również do pojęcia „aktualnej wiedzy medycznej”. Podkreślono, że współczesna medycyna bardzo rzadko zna wyłącznie jedną dopuszczalną metodę leczenia. W praktyce często istnieje kilka metod zgodnych z aktualnym stanem wiedzy, różniących się stopniem inwazyjności, kosztami, poziomem ryzyka czy doświadczeniem wymaganym od lekarza. Sam wybór jednej z nich nie może stanowić podstawy przypisania odpowiedzialności zawodowej tylko dlatego, że inny specjalista zastosowałby rozwiązanie odmienne.
Wytyczne towarzystw naukowych a indywidualna decyzja terapeutyczna
Na szczególną uwagę zasługuje również stanowisko Sądu dotyczące wytycznych i rekomendacji towarzystw naukowych. Sąd Najwyższy wyraźnie wskazał, że nie mają one charakteru bezwzględnie obowiązujących norm prawnych. Stanowią niezwykle istotne wskazówki dla lekarza, jednak zawsze wymagają odniesienia do konkretnego przypadku klinicznego. Ostateczna decyzja terapeutyczna pozostaje elementem odpowiedzialności zawodowej lekarza i powinna uwzględniać indywidualną sytuację pacjenta.
Uchybienia w dokumentacji
Interesujące są również rozważania dotyczące dokumentacji medycznej. Sąd Najwyższy nie kwestionował, że dokumentacja zawierała uchybienia formalne. Jednocześnie zaakceptował ocenę Naczelnego Sądu Lekarskiego, że naruszenia te miały charakter przewinień mniejszej wagi. Podkreślono, że stopień ich społecznej szkodliwości był niewielki, a kilkuletnie postępowanie dyscyplinarne samo w sobie stanowiło już dla obwinionych znaczną dolegliwość. W konsekwencji umorzenie postępowania w tym zakresie uznano za prawidłowe.
Granice kontroli kasacyjnej Sądu Najwyższego
Warto zwrócić uwagę także na procesowy aspekt całej sprawy. Sąd Najwyższy przypomniał, że postępowanie kasacyjne nie służy ponownej ocenie materiału dowodowego ani zastępowaniu opinii biegłych własną oceną sądu. Rolą Sądu Najwyższego jest przede wszystkim kontrola prawidłowości zastosowania prawa. Nie jest natomiast zadaniem Sądu Najwyższego rozstrzyganie sporów dotyczących specjalistycznych zagadnień medycznych, jeżeli zostały one prawidłowo ocenione przez właściwe sądy lekarskie na podstawie wiarygodnej opinii biegłego. Ostatecznie kasacja została oddalona jako oczywiście bezzasadna.
Praktyczne znaczenie orzeczenia dla lekarzy dentystów
Dla lekarzy dentystów orzeczenie to ma bardzo praktyczny wymiar. Przede wszystkim przypomina, że odpowiedzialność zawodowa nie może być oparta wyłącznie na fakcie niepowodzenia leczenia lub na przekonaniu pacjenta, że należało zastosować inną metodę terapeutyczną. Kluczowe znaczenie ma wykazanie, że lekarz postępował niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną obowiązującą w chwili leczenia. Równie ważny jest dobór właściwego biegłego, posiadającego specjalizację odpowiadającą przedmiotowi postępowania. Jednocześnie sprawa pokazuje, że nawet jeśli uchybienia w dokumentacji medycznej nie prowadzą do nałożenia kary dyscyplinarnej, nie powinny być bagatelizowane, ponieważ mogą stać się przedmiotem wieloletniego postępowania i istotnie komplikować sytuację procesową lekarza.
Podsumowanie
Niepowodzenie leczenia protetycznego samo w sobie nie przesądza o odpowiedzialności zawodowej lekarza. Konieczne jest wykazanie, że lekarz postępował niezgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Brak zastosowania łuku twarzowego i artykulatora nie oznacza automatycznie błędu medycznego. Współczesna protetyka dopuszcza różne metody postępowania, a wybór konkretnej z nich powinien uwzględniać doświadczenie lekarza, przyjętą koncepcję leczenia oraz indywidualne warunki kliniczne pacjenta. Ocena prawidłowości leczenia powinna być dokonywana według stanu wiedzy medycznej istniejącego w chwili udzielania świadczenia, a nie wyłącznie na podstawie późniejszego rezultatu leczenia. Lekarz podlega zatem ocenie ex ante, a nie ex post. Sam wybór innej metody leczenia niż oczekiwana przez pacjenta nie stanowi podstawy do przypisania odpowiedzialności zawodowej, jeżeli zastosowana metoda mieści się w granicach aktualnej wiedzy medycznej. W sprawach dotyczących specjalistycznych zagadnień medycznych istotne znaczenie ma właściwie dobrana opinia biegłego. Jej sporządzenie powinno powierzać się osobie posiadającej odpowiednią wiedzę i specjalizację odpowiadającą przedmiotowi postępowania. Wytyczne i rekomendacje towarzystw naukowych są ważnym punktem odniesienia, ale nie stanowią bezwzględnie obowiązujących norm prawnych. Decyzja terapeutyczna powinna zawsze uwzględniać konkretny przypadek i indywidualną sytuację pacjenta. Uchybienia w dokumentacji medycznej nie powinny być bagatelizowane, nawet jeśli w konkretnym postępowaniu zostaną uznane za przewinienie mniejszej wagi. Mogą bowiem prowadzić do długotrwałego postępowania i komplikować sytuację procesową lekarza. Sąd Najwyższy nie zastępuje sądów lekarskich w ocenie specjalistycznych kwestii medycznych, jeżeli zostały one prawidłowo rozstrzygnięte na podstawie wiarygodnego materiału dowodowego i opinii biegłego.
