Leczenie endodontyczne zakończone ekstrakcją – refleksje prawne

Pierwsza wizyta – brak informacji i pierwsze objawy

W dniu 29 lipca 2009 r. małoletni pacjent M. zgłosił się wraz z matką do poradni stomatologicznej w celu rozpoczęcia leczenia endodontycznego zęba 36. Już na samym początku pojawił się problem natury prawnej – ani dziecko, ani jego przedstawiciel ustawowy nie otrzymali informacji o proponowanych metodach leczenia, alternatywach terapeutycznych ani przewidywanych następstwach ich zastosowania bądź zaniechania.

Zabieg wykonano, lecz niemal natychmiast pojawiły się niepokojące objawy – silny ból oraz obrzęk twarzy. Lekarz prowadzący, stomatolog W.T., przepisał leki przeciwbólowe, które nie przyniosły oczekiwanej poprawy.

Pogłębiające się problemy zdrowotne

W dniach 13 i 14 sierpnia 2009 r. wykonano u pacjenta badania RTG punktowe zęba. Podczas wizyty 25 sierpnia 2009 r. ponownie wydano receptę na leki, które chłopiec przyjmował. Jednak już 27 sierpnia 2009 r. stwierdzono u niego reakcję alergiczną na substancję czynną leku. Leczenie zostało przerwane, ale nie zalecono żadnego antybiotyku zastępczego. W efekcie antybiotykoterapia została całkowicie zakończona tego samego dnia, mimo utrzymujących się dolegliwości bólowych i obrzęku twarzy.

Pacjent kontynuował leczenie w placówce medycznej, gdzie był informowany, że jego dolegliwości są zjawiskiem normalnym.

Kolejne badania i decyzja o ekstrakcji

W dniu 22 marca 2009 r. ( podczas kolejnej w izyty) lekarz dentysta W.W. zdecydowała o skierowaniu pacjenta na ponowne RTG punktowe zęba.

W dokumentacji medycznej z dnia 30 marca 2010 r. odnotowano: „RTG zmienione, pacjent po antybiotykach, wyczuwalny obrzęk”.

Podczas wizyty w dniu 29 kwietnia 2010 r. zdecydowano o usunięciu zęba 36 i ząb ten został tego samego dnia usunięty z powodu utrzymującego się obrzęku twarzy i silnego bólu żuchwy.

Powodem były utrzymujący się obrzęk twarzy i bardzo silny ból żuchwy. Ekstrakcja była więc ostatecznym rozwiązaniem, po wielomiesięcznych niepowodzeniach w leczeniu zachowawczym. Małoletni pozostawał pod opieką tej samej placówki jeszcze przez kilka tygodni. Ostatnia wizyta odbyła się 18 maja 2010 r.

Pomimo usunięcia zęba (pod koniec kwietnia 2010 r.) stan zdrowia pacjenta nie uległ poprawie. Wciąż doświadczał on nagłych ataków bólu żuchwy, a obrzęk twarzy utrzymywał się.

W związku z tym, matka chłopca, pielęgniarka, pracująca na oddziale intensywnej terapii, zdecydowała o podaniu powodowi leku B. oraz leków przeciwbólowych. Dolegliwości zostały złagodzone, ale nie ustąpiły całkowicie.

W dniu 4 maja 2010 r. małoletni wraz z matką zgłosił się do Kliniki w K. Stwierdzono wówczas obrzęk okolicy podżuchwowej, dolegliwości bólowe oraz powiększone, bolesne węzły chłonne podżuchwowe, prawe.

Zlecono wykonanie RTG pantomograficznego, a następnie wdrożono farmakoterapię, która przyniosła jedynie czasowe złagodzenie objawów.

Leczenie szpitalne

Dnia 25 czerwca 2010 r. doszło do ponownego zaostrzenia objawów. Pacjent zgłosił się na ostry dyżur do Szpitala w K., gdzie został przyjęty na Szpitalny Oddział Ratunkowy.

Przeprowadzono USG okolicy podżuchwowej, uwidaczniając grupę powiększonych węzłów chłonnych (40 mm × 20 mm). Wykonano także RTG pantomograficzne żuchwy. Zalecono antybiotykoterapię oraz kontrolę stomatologiczną w szpitalu.

W dniu 28 czerwca 2010 r. pacjent otrzymał skierowanie do poradni chirurgii szczękowej w celu wykonania tomografii komputerowej żuchwy. Badanie przeprowadzono tego samego dnia.

Stwierdzono: „żuchwa po stronie prawej w zakresie całego trzonu do kąta włącznie z rozdęciem kości, destrukcją w przewodzie osteopeniczną i lityczną, z odczynami okostnymi równolegle układającymi się wzdłuż jej podstawy, podgrubienie tkanek miękkich. Obserwowane zmiany wskazują na proces zapalny – ostitis mandibulae”.

Następnego dnia, 29 czerwca 2010 r., pacjent zgłosił się do Poradni Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Szpitala w K., gdzie zalecono dalszą diagnostykę i konsultacje.

1 lipca 2010 r. małoletni został przyjęty na Oddział Kliniczny Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Szpitala w K., gdzie przebywał do 5 lipca.

2 lipca 2010 r. przeprowadzono zabieg pobrania materiału z kości i tkanek do badań histopatologicznych i bakteriologicznych. Badanie bakteriologiczne (10 lipca 2010 r.) wykazało obecność bakterii Veilonella spp. Badanie histopatologiczne (15 lipca 2010 r.) wykazało przerośniętą okostną z naciekami zapalnymi oraz chronic sclerosing osteomyelitis corporis mandibulae ad dex. Nowotwór został wykluczony, rozpoznano natomiast przewlekłe zapalenie kości prawego trzonu żuchwy.

Pozew i żądania pacjenta

W związku z tym pacjent złożył do sądu pozew, domagając się 250 000 zł tytułem zadośćuczynienia, 50 000 zł tytułem zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta, 2530,80 zł tytułem skapitalizowanej renty za zwiększone potrzeby (czerwiec 2012 – czerwiec 2015) oraz renty w wysokości 70,30 zł miesięcznie od lipca 2015 r.

Uzasadniając swoje stanowisko, pacjent wskazał, że w następstwie przebiegu leczenia zęba 36 w placówce medycznej, od dnia 29 czerwca 2010 r. do chwili obecnej, pozostaje pod stałą opieką Poradni Chirurgii Szczękowo-Twarzowej przy Szpitalu w K. W ramach tej opieki prowadzona jest szeroka diagnostyka i leczenie, w tym, w miarę potrzeby, jest on kierowany na specjalistyczne badania. Dodatkowo trwale nie może uczestniczyć w zajęciach wychowania fizycznego, musi unikać wszelkiej wzmożonej aktywności fizycznej, co negatywnie odbija się na jego kondycji i samopoczuciu. Okresy wzmożonego bólu żuchwy, które są nieregularne, ale pojawiają się średnio raz w miesiącu i trwają przez około 1–2 tygodnie, uniemożliwiają mu normalne funkcjonowanie. W przyszłości, zdaniem lekarzy, może wystąpić konieczność poddania się przez powoda zabiegowi plastyki kości żuchwy. Powód M. podniósł, iż jego przedstawiciel ustawowy – matka M.M. nie podpisała pisemnego formularza zgody na zabieg endodontyczny, który został przeprowadzony w dniu 29 lipca 2009 w pozwanej placówce.

Odpowiedź pozwanego podmiotu

W odpowiedzi na złożony pozew, pozwany podmiot leczniczy podniósł, że nie było podstaw do rozpoznania zapalenia kości trzonu żuchwy, albowiem powód zgłosił się do placówki z ewidentnymi objawami zapalenia nerwu. Brak było przesłanek medycznych do przyjęcia, że przyczyną bólu nie jest właśnie zapalenie nerwu. Nie można – zdaniem pozwanej – wymagać prowadzenia poszerzonej, wysoko specjalistycznej diagnostyki w sytuacji, gdy objawy prezentowane przez pacjenta, w świetle aktualnej wiedzy medycznej, jednoznacznie kwalifikowały go do leczenia kanałowego. Według pozwanej, nie było również wskazań do wykonania zdjęcia pantomograficznego, które nie miało znaczenia dla procesu leczenia powoda, natomiast w pełni wystarczające było zdjęcie punktowe RTG.

Pozwana wskazała także, że nie była zobowiązana do uzyskania pisemnej zgody przedstawiciela ustawowego powoda, ponieważ leczenie endodontyczne nie stanowi procedury operacyjnej ani metody stwarzającej podwyższonego ryzyka dla pacjenta w rozumieniu art. 17 Ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (UPP). Leczenie kanałowe – jak podkreślono – jest standardową, powszechnie stosowaną i akceptowaną metodą, która wiąże się jedynie ze zwykłym ryzykiem typowym dla tego rodzaju zabiegów.

W sprawie dopuszczono dowód z opinii biegłych z zakresu stomatologii oraz bakteriologii.

Stanowisko biegłych

Biegła z zakresu stomatologii stwierdziła, że leczenie przeprowadzone u powoda w placówce medycznej było obarczone pewnymi nieprawidłowościami, jednakże – jej zdaniem – nie powinny one mieć wpływu na rozwinięcie się zapalenia kości żuchwy. Jednocześnie podkreśliła, że brak jest możliwości jednoznacznego ustalenia związku przyczynowego pomiędzy nieprawidłowym postępowaniem personelu a obecnym stanem zdrowia powoda.

Biegła zwróciła uwagę, że w świetle aktualnej wiedzy medycznej podanie antybiotyku w dniu 29 lipca 2009 r. nie było zasadne. Również biegła bakteriolog wskazała, że lek klindamycyna – ze względu na brak właściwości bakteriobójczych – nie jest rekomendowany jako lek pierwszego rzutu, choć posiada znakomitą zdolność penetracji do tkanki kostnej. Obie biegłe były zgodne, że odstawienie antybiotyku, bez jednoczesnego zalecenia innej terapii, było błędem. Należy jednak zauważyć, że antybiotyk został ponownie przepisany pacjentowi podczas wizyty w dniu 25 sierpnia 2009 r., a o złym samopoczuciu powoda lekarz został poinformowany przez jego matkę w dniu 27 sierpnia 2009 r. Z zeznań lekarza prowadzącego W.T. wynika, że zalecił on wówczas konsultację z lekarzem pierwszego kontaktu. Po wizycie w dn. 28 sierpnia 2009 r. następna kontrola miała miejsce dopiero 22 marca 2010 r.

Biegła podkreśliła, że objawy zgłaszane przez powoda – ból i obrzęk – mogły wskazywać na rozwój stanu zapalnego w żuchwie. Już samo podejrzenie takiego procesu powinno skutkować konsultacją u chirurga stomatologicznego i przekazaniem pacjenta pod jego opiekę. Biegła bakteriolog z kolei wskazała, że pierwsze symptomy (ból, obrzęk tkanek, asymetria twarzy) powinny nasuwać podejrzenie zakażenia kości żuchwy i skłonić lekarza do przeprowadzenia stosownej diagnostyki. Zaznaczyła jednak, że podczas ostatniej wizyty w sierpniu 2009 r. powód nie zgłaszał żadnych dolegliwości bólowych, a z jego przesłuchania wynika, że ból ustąpił i nie występował aż do marca 2010 r.

Zdaniem biegłej bakteriolog właściwe rozpoznanie zakażenia kości żuchwy możliwe jest dopiero na podstawie obserwacji przebiegu choroby i szczegółowych badań, a ostatecznie – na podstawie badania histopatologicznego, radiologicznego i mikrobiologicznego. W początkowej fazie, przy niewielkich dolegliwościach, stosuje się leczenie zachowawcze. Lekarz dentysta W.T. zakwalifikował ząb do leczenia kanałowego i wykonał je prawidłowo, posiłkując się zdjęciem małoobrazkowym RTG, które jest wystarczające do oceny jakości leczenia kanałowego. Również zabieg ekstrakcji zęba przeprowadzony w kwietniu 2010 r. został wykonany prawidłowo.

Wbrew twierdzeniom powoda, według aktualnej wiedzy medycznej, nie było wskazań do wykonania zdjęcia panoramicznego RTG w okresie od 29 lipca 2009 r. do 28 sierpnia 2009 r., ani też potrzeby sporządzania planu leczenia w dniu 29 lipca 2009 r. Biegła stomatolog wskazała, że w przypadku leczenia kanałowego wykonywanie pantomogramu jest bezzasadne

Za błąd w postępowaniu medycznym nie może być uznany brak zastosowania profilaktyki antybiotykowej okołozabiegowej. Tego rodzaju profilaktykę stosuje się wyłącznie u osób z grupy ryzyka, do której powód się nie zaliczał. W takich przypadkach podaje się jedną dawkę antybiotyku na godzinę przed zabiegiem stomatologicznym, w celu zminimalizowania ryzyka przejściowej bakteriemii. Leczenie kanałowe, z istoty rzeczy, wiąże się z wystąpieniem przejściowej bakteriemii, co dotyczy ok. 30 proc. przypadków i utrzymuje się do kilkudziesięciu minut po zabiegu. U osoby zdrowej nie powoduje to jednak skutków ubocznych ani miejscowych, ani ogólnych.

W odniesieniu do zarzutu błędu diagnostycznego, polegającego na braku rozpoznania zapalenia kości szczęki, należy podkreślić – zgodnie z opinią biegłej stomatolog – że nie sposób ustalić dokładnego momentu, w którym należało przeprowadzić poszerzoną diagnostykę, aby możliwie jak najwcześniej zdiagnozować zapalenie żuchwy. Objawy występujące u powoda, takie jak silny ból, obrzęk i asymetria twarzy, mogły być symptomami tego schorzenia. Przy ich utrzymywaniu się, mimo antybiotykoterapii, powinna zostać wdrożona dalsza diagnostyka w ośrodku specjalistycznym.

Zarówno biegła dentystka, jak i biegła z zakresu bakteriologii zgodnie orzekły, że diagnostyka zapalenia trzonu żuchwy jest wyjątkowo trudna, objawy są mało specyficzne, a prawidłowe rozpoznanie jest możliwe dopiero na podstawie obserwacji przebiegu choroby oraz wyników badań histopatologicznych, mikrobiologicznych i radiologicznych.

Najistotniejsze w niniejszej sprawie jest to, że mimo stwierdzonych nieprawidłowości w postępowaniu personelu medycznego pozwanej, brak jest podstaw do ustalenia związku przyczynowego między tymi nieprawidłowościami a aktualnym stanem zdrowia powoda.

Zakończenie sprawy

W orzecznictwie Sądu Najwyższego utrwalony jest pogląd, że w procesach odszkodowawczych dotyczących błędów medycznych nie jest konieczne wykazanie pewnego i stanowczego związku przyczynowego pomiędzy działaniem (lub zaniechaniem) personelu medycznego a szkodą pacjenta – wystarczające jest wykazanie związku o odpowiednim stopniu prawdopodobieństwa (zob. wyrok SN z 5 kwietnia 2012 r., II CSK 402/11; wyrok SN z 26 marca 2015 r., V CSK 357/14).

Zdaniem sądu powód nie zdołał wykazać takiego stopnia prawdopodobieństwa, aby można było uznać, iż szkoda, na jaką się powołuje, jest konsekwencją działań lub zaniechań pozwanej. W szczególności nie zostało dowiedzione, że wcześniejsze postawienie diagnozy i wcześniejsze podjęcie leczenia mogłoby przynieść lepszy efekt terapeutyczny, ponieważ nie ma możliwości precyzyjnego określenia początku choroby ani okoliczności jej pojawienia się.

Mając powyższe na uwadze, powództwo zostało oddalone jako niezasadne.

Autorki: Karolina Podsiadły-Gęsikowska – adwokat; Aleksandra Powierża – radca prawny

Wspólniczki Kancelarii adwokacko-radcowskiej Podsiadły-Gęsikowska, Powierża Sp.p. specjalizującej się w prawie medycznym – szczególnie w zagadnieniach dotyczących odpowiedzialności cywilnej, karnej i zawodowej lekarzy i lekarzy dentystów oraz prawami pracowniczymi. Prowadzą blog „Prawnik lekarza” oraz fanpage na facebook’u pod tą samą nazwą.

Zobacz inne artykuły tych autorek.

Artykuł opublikowany w numerze 6/2025 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści. Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny.

Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" -zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.