Rola stomatologa w profilaktyce i wczesnym rozpoznawaniu wad zgryzu – przegląd piśmiennictwa

• Profilaktyka wad zgryzu jest najważniejsza na wczesnych etapach życia dziecka, kiedy następuje największy rozwój układu stomatognatycznego. Powinna obejmować wszystkie dzieci, również te, u których nie obserwuje się zaburzeń zgryzu (5, 7)

Około 80 proc. wad zgryzu to wady nabyte, których głównymi czynnikami etiologicznymi są dysfunkcje i parafunkcje oraz przedwczesna utrata zębów mlecznych i stałych. Mogą być też wynikiem przebytych przez dziecko chorób, takich jak: krzywica, zapalenie ucha środkowego, zapalenie przyusznic, a także skutkiem wad postawy czy urazów. Wielu wad można uniknąć dzięki odpowiedniej profilaktyce, edukacji rodziców oraz wdrożeniu odpowiedniego postępowania w razie rozpoznania niewielkich wad zgryzu. Często to właśnie lekarz dentysta jest pierwszą osobą, która powinna zwrócić uwagę na wszelkie nieprawidłowości podczas badania stomatologicznego, a także przeprowadzić wnikliwy wywiad z rodzicem, celem weryfikacji możliwych złych nawyków, mogących mieć wpływ na powstanie przyszłych wad zgryzu.

Zapobieganie wadom zgryzu powinno się rozpocząć już w trakcie ciąży, jako element tzw. profilaktyki pierwotnej i kontynuowane w kolejnych okresach życia. Ważne jest także odpowiednie przygotowanie się kobiety do ciąży. Wcześniejsza wizyta w gabinecie stomatologicznym i zadbanie o odpowiedni stan jamy ustnej, który może mieć wpływ na stan zdrowia jej nienarodzonego dziecka. Z piśmiennictwa wiadomo, że obecność ognisk zapalnych w jamie ustnej ciężarnej może mieć wpływ na wystąpienie porodu przedwczesnego i niską masę urodzeniową noworodków (1). Na tym etapie trzeba wdrożyć odpowiednią edukację i uświadomić przyszłej matce, jakie czynniki mogą mieć niekorzystny wpływ na rozwój narządu żucia u dziecka (2).

W badaniach przeprowadzonych wśród dzieci przedszkolnych stwierdzono występowanie nawyków u 50,8 proc. dzieci. Wśród parafunkcji najczęstsze jest ssanie palca i obgryzanie paznokci, a wśród dysfunkcji – niemowlęcy typ połykania i oddychanie przez usta. Stwierdzono częstsze występowanie wad zgryzu u dzieci z parafunkcjami i dysfunkcjami niż u dzieci bez tych zaburzeń (3).

Dysfunkcje

Jednym z głównych czynników powstawania zaburzeń są dysfunkcje, czyli zaburzone czynności fizjologiczne. Część autorów zwraca uwagę, że aby powstała wada nie wystarczy niekorzystny wpływ miejscowo działających czynników, ale współwystępowanie z nimi negatywnego wzorca wzrostu. W pierwszym półroczu życia dziecka największy wpływ na kształtowanie narządu żucia ma prawidłowy sposób karmienia.

Obserwacje wykazały, że dużo korzystniejsze dla kształtowania prawidłowego zgryzu jest karmienie naturalne niż sztuczne z butelki. Do picia z butelki, zwłaszcza przy używaniu wiotkich smoczków, nie jest potrzebna intensywna praca wszystkich mięśni, co powoduje hipotonię warg i stałe otwarcie ust. Kluczowa jest także odpowiednia pozycja dziecka podczas karmienia, pozycja ukośna, która sprzyja wysuwaniu żuchwy i wyrównaniu fizjologicznego tyłożuchwia (2). Badania wykazały, że u dzieci karmionych sztucznie butelką wady zgryzu były prawie 2-krotnie częstsze, niż u dzieci karmionych naturalnie. Im dłużej dzieci były karmione piersią, tym niższy był odsetek wad zgryzu (4).

Przetrwały infantylny typ połykania powyżej 4. roku życia może być przyczyną powstania zgryzu otwartego częściowego, tyłozgryzu częściowego lub całkowitego oraz zgryzów krzyżowych. Do przetrwania niemowlęcego typu połykania predysponuje zbyt długie karmienie pokarmami papkowatymi oraz jedzenie z pełnymi ustami. Dlatego tak ważne jest wprowadzanie stopniowo twardych pokarmów już od 8–10 miesiąca życia. Po wyrżnięciu wszystkich zębów stałych, czyli ok 30. miesiąca życia konieczne jest podawanie dziecku pokarmów, takich jak: marchew, jabłko, chleb ze skórką. Kolejna z dysfunkcji może dotyczyć sposobu oddychania. Do powstania ustnego toru oddychania najczęściej predysponuje przerost migdałka gardłowego oraz alergiczny nieżyt nosa spowodowany przez obrzęk błony śluzowej (2). Nawet po wyeliminowaniu czynników utrudniających oddychanie przez nos u dziecka może pozostać nawyk oddychania przez usta. Takie nawykowe oddychanie upośledza ogólny rozwój, w tym klatki piersiowej, układu krążenia, zwłaszcza, gdy trwa ponad rok (5).

Długoletnie oddychanie przez usta powoduje: „ zahamowanie wzrostu szczęki, „ powstanie tyłozgryzu lub tyłożuchwia, „ zwężenie górnego łuku zębowego, „ protruzję siekaczy górnych.

Stomatolog powinien też zwrócić uwagę na wygląd dziecka, które może być często blade, z charakterystycznym profilem twarzy, cofnięta bródka, wychylone zęby sieczne górne.

Parafunkcje

Parafunkcje to najczęściej nieświadome, powtarzające się nawyki, które mają szkodliwy wpływ na narząd żucia. U dzieci najczęściej spotyka się nawyk ssania, np. palca czy smoczka oraz obgryzanie paznokci, a także zgrzytanie zębami. Według przeprowadzonych badań częstość występowania nieprawidłowych nawyków wzrastała z wiekiem od 42,5 proc. u 3-latków do 55,2 proc. u 7-latków (5). Parafunkcje mogą być wynikiem występowania braku poczucia bezpieczeństwa u dziecka. Służą rozładowaniu uczucia niepokoju, osamotnienia (3).

Nawyk ssania smoczka bierze się najczęściej z zastąpienia karmienia naturalnego – sztucznym, a także z uspokajania dziecka przez rodziców smoczkiem. Dużą rolę odgrywają też stres, brak poczucia bezpieczeństwa, wpływ środowiska, gdzie szkodliwa czynność jest formą rozładowania napięcia dla dziecka (5). Z drugiej strony w jednych z badań nie wykazano, żeby dzieci ssące palec były poddane bardziej stresującym sytuacjom sytuacjom, niż te, u których nie stwierdzono nawyku. Istnieje teoria, według której ssanie palca przez dziecko jest dla niego przyjemne i służy rozładowaniu napięcia (6). Amerykańska Akademia Stomatologii Dziecięcej podaje, że nawyk ssania samoczynnie zanika między 2. a 4. rokiem życia. Jednak, jeśli powyżej pierwszego roku życia nawyk ssania nadal występuje, należy starać się go wyeliminować ze względu na możliwość powstania różnego typu zaburzeń zgryzu. O nawyku ssania można mówić, gdy trwa do kilkunastu godzin dziennie, przedłuża się do drugiego lub trzeciego roku życia i gdy w yjęcie z ust smoczka lub palca w ywołuje gwałtowny sprzeciw dziecka (3).

Ssanie smoczka lub palca może doprowadzić do: „ tyłozgryzu, „ protruzji zębów siecznych, „ zwężenia szczęki, „ zgryzu otwartego.

Obgryzanie paznokci wiąże się z zahamowaniem pionowego wzrostu wyrostka zębodołowego. Prowadzi to do powstania zgryzu otwartego, a także wad dotylnych. Rzadziej, zwłaszcza u dzieci młodszych, występuje zgrzytanie zębami, czyli tzw. bruksizm, głównie podczas snu lub nawykowe zaciskanie zębów. Należy on do parafunkcji zwarciowych w przeciwieństwie do ssania palca, która jest parafunkcją niezwarciową. Nawyk ten może być wynikiem stresujących sytuacji i ma na celu rozładowanie napięcia emocjonalnego. Długotrwałe zgrzytanie zębami może prowadzić do starcia zębów i obniżenia zwarcia.

Profilaktyka

Profilaktyka wad zgryzu jest najważniejsza na wczesnych etapach życia dziecka, kiedy następuje największy rozwój układu stomatognatycznego. Powinna obejmować wszystkie dzieci, również te, u których nie obserwuje się zaburzeń zgryzu (5, 7). W działaniach profilaktycznych, mogących zminimalizować ryzyko wad zgryzu, należy brać pod uwagę profilaktykę przeciwpróchnicową. Prawidłowa higiena jamy ustnej i nawyki żywieniowe, takie jak eliminacja cukru są czynnikami zapobiegającymi próchnicy. Należy uświadomić rodzicom, jak ważne jest leczenie próchnicy zębów mlecznych i niedopuszczenie do ich przedwczesnej utraty. Utrata pojedynczych zębów mlecznych prowadzi do przesuwania się pozostałych zębów i utraty miejsca dla wyrzynających się zębów stałych. Przy mnogiej utracie zębów dochodzi do obniżenia płaszczyzny zgryzu. Ewentualne zastosowanie w tych przypadkach utrzymywaczy przestrzeni okazuje się mało skuteczne, ze względu na niechęć głównie małych dzieci do ich noszenia. U dzieci 4–5 letnich należy zwrócić uwagę na starcie zębów trzonowych mlecznych, które warunkuje wysunięcie żuchwy między 5. a 6. r.ż. W tym wieku należy zwracać uwagę na spożywanie przez dzieci twardych pokarmów, a w określonych przypadkach zeszlifować guzki zębów. Dodatkowo w ramach profilaktyki w okresie noworodkowym ważna jest profilaktyka przeciwkrzywicza oraz odpowiednie układanie dziecka do snu: z niewielką poduszką lub na płasko, ale pod skosem, aby głowa znajdowała się wyżej niż reszta ciała (8).

W badaniu stomatologicznym należy zwrócić uwagę na występowanie dysfunkcji i parafunkcji. Przy ocenie sposobu oddychania konieczne jest sprawdzenie drożności nosa i w razie stwierdzenia jego niedrożności zalecenie konsultacji laryngologicznej. W przypadku prawidłowej drożności nosa, przy nawykowym oddychaniu przez usta można zalecić wykonywanie ćwiczeń oddechowych. Jednym z nich jest stawanie na palcach z uniesionymi ramionami, wciągnięcie powietrza przez nos przy zamkniętych ustach, a następnie opadanie na pięty, opuszczenie ramion i wydech powietrza przez nos. Drugim z ćwiczeń j est n abranie p owietrza p rzez n os, p rzepłukanie nim przedsionka jamy ustnej i wydech przez nos. Przy oddychaniu przez usta i istnieniu tyłozgryzu u dzieci z uzębieniem mlecznym lub wczesnym mieszanym stosuje się płytkę przedsionkową. Standardową płytkę aktywuje się przez zanurzenie w gorącej wodzie. Płytkę należy zakładać do snu przez umieszczenie jej w przedsionku jamy ustnej między wargami a zębami, a także wykonywać za jej pomocą ćwiczenia polegające na pociąganiu płytki i próbie utrzymania jej w jamie ustnej przez dziecko. Ćwiczenie to można wykonywać także przy istnieniu wiotkich,tzw. niekompetentnych, wargach. Innym ćwiczeniem usprawniającym napięcie mięśni warg jest dla dzieci młodszych dmuchanie na wiatraczek, a także próby gwizdania, co może być dla dziecka jedocześnie zabawą (2).

W razie stwierdzenia infantylnego typu połykania stosuje się ćwiczenie w trakcie którego dziecko próbuje połykać z równoczesnym oparciem końca języka na przedniej części podniebienia twardego. U dzieci starszych można wprowadzić ćwiczenie polegające na kląskaniu językiem. Przy zaobserwowaniu nawyku ssania palca, w pierwszej kolejności konieczna jest rozmowa z dzieckiem, wspieranie go i nagradzanie w próbach samodzielnego wyeliminowania nawyku. Jedną z metod może być też smarowanie palców niesmacznymi substancjami, zakładanie rękawiczek, aż do aparatów ortodontycznych – ruchomych lub stałych. Żadne z działań nie może być jednak wprowadzone na siłę, najważniejsza jest chęć współpracy ze strony dziecka (6). Konieczna może okazać się także konsultacja psychologiczna.

Podsumowanie

Występowanie dysfunkcji i parafunkcji u dzieci systematycznie rośnie. Mają one dużą rolę w powstawaniu nabytych wad zgryzu. Rolą stomatologa jest edukacja i rozpoznanie szkodliwych nawyków. Dzięki wczesnej eliminacji nawyków często dochodzi do samoistnej regulacji zgryzu bez konieczności leczenia ortodontycznego (9). Zapobieganie wadom zgryzu, powinno rozpocząć się już na etapie ciąży i być kontynuowane w kolejnych okresach życia dziecka. Tylko wysoka świadomość opiekunów dziecka, regularne wizyty u stomatologa i wprowadzenie odpowiedniej profilaktyki są w stanie zapobiec możliwym zaburzeniom zgryzowym.

Autorzy:

LEK. DENT. IZABELLA BOLEK

Absolwentka Akademii Medycznej w Łodzi. Specjalista stomatologii dziecięcej.

LEK. DENT. MARTA SOBOCIŃSKA

Absolwentka Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Obecnie w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego ze stomatologii dziecięcej.