Zastosowanie endokoron celem stabilnej odbudowy zębów leczonych endodontycznie

• Dzięki możliwości adhezyjnego zakotwiczenia w komorze zęba, endokorona stała się dobrą alternatywą w leczeniu protetycznym zębów leczonych endodontycznie
• Endokorony eliminują ryzyko nadmiernej utraty tkanek oraz niezamierzonej perforacji kanału korzeniowego
• Kanały korzeniowe nie zostają dodatkowo poszerzane, a sama procedura preparacji pod endokoronę jest mniej traumatyczna w porównaniu z opracowaniem pod wkład koronowo-korzeniowy i koronę protetyczną

Celem rehabilitacji protetycznej zębów leczonych endodontycznie jest odbudowa anatomii oraz wzmocnienie ich struktury, aby zminimalizować ryzyko pęknięcia lub złamania. Dużym wyzwaniem jest uzyskanie szczelnej odbudowy, która trwale odizoluje wypełnione kanały korzeniowe od dostępu bakterii znajdujących się w jamie ustnej oraz wzmocni pozostałą strukturę zęba.

Przed podjęciem decyzji o leczeniu endodontycznym zęba należy określić możliwość jego późniejszej odbudowy, zapewniającej odpowiednią szczelność i wytrzymałość. Jeżeli niemożliwe jest wykonanie takiej odbudowy, całe leczenie skazane jest na niepowodzenie. Jedną z najczęstszych przyczyn utraty zęba po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu endodontycznym jest nieprawidłowa jego rekonstrukcja zachowawcza lub protetyczna (1, 2).

Do osłabienia zęba leczonego endodontycznie prowadzą zmiany fizyczne zachodzące w zębinie w wyniku jej dehydratacji oraz znaczna utrata twardych tkanek zęba. Czynnikami, które należy wziąć pod uwagę przy planowaniu ostatecznej odbudowy są: ilość pozostałych po leczeniu tkanek twardych zęba, położenie zęba w łuku, wymagania estetyczne oraz siły okluzyjne działające na ząb. Dotychczas metodą leczenia z wyboru była odbudowa z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego oraz korony. Rozwój materiałoznawstwa oraz minimalnie inwazyjnych technik adhezyjnych pozwolił wykorzystać mikroretencyjne siły wiązania, bez konieczności agresywnej preparacji zapewniającej retencję mechaniczną. Dzięki możliwości adhezyjnego zakotwiczenia w komorze zęba endokorona stała się dobrą alternatywą w leczeniu protetycznym zębów leczonych endodontycznie (3, 4).  

Wskazania do zastosowania endokoron  

Głównym wskazaniem do zastosowana endokoron są zęby trzonowe z martwą miazgą. Klinicyści potwierdzają, że spośród wszystkich grup zębów, to właśnie zęby trzonowe pozwalają uzyskać najlepsze wyniki w utrzymaniu takiego uzupełnienia. Wynika to głównie z ich budowy anatomicznej, dużej powierzchni komory w stosunku do innych grup zębów, co pozwala na stabilne zakotwiczenie w szerokiej komorze oraz ujściach kanałów korzeniowych (5). Uważa się, że endokorony przenoszą siły żucia bardziej równomiernie w porównaniu do zębów odbudowanych za pomocą wkładów koronowo-korzeniowych i koron. Ponadto, zastępując wkład koronowo-korzeniowy endokoroną, unikamy ryzyka nadmiernego osłabienia zrębu zęba oraz perforacji korzenia podczas jego preparacji.

Co więcej, w szczególnych sytuacjach klinicznych, w których niemożliwe jest zastosowanie wkładów koronowo- korzeniowych, takich jak zobliterowane, wąskie lub zbyt krótkie kanały korzeniowe, duża krzywizna kanałów czy też złamane narzędzia, których nie jesteśmy w stanie usunąć, endokorony będą stanowiły jedyną alternatywę (6).

Brak jest jednoznacznego stanowiska w kwestii zastosowania endokoron w odbudowie zębów przedtrzonowych leczonych endodontycznie. Zęby te posiadają mniejszą powierzchnię łączenia adhezyjnego oraz wyższą koronę wpływającą niekorzystnie na właściwości mechaniczne. Dodatkowo siły działające na te zęby w przypadku prowadzenia grupowego mogą powodować wyważanie odbudowy. Przy zachowanych ścianach przedsionkowej i językowej oraz prawidłowych warunkach zwarciowych ta metoda odbudowy może przynieść dobre wyniki, dlatego też każdy przypadek należy analizować indywidualnie.

Kolejne wskazanie do zastosowania endokoron stanowią zęby z niskimi koronami, gdy brak jest miejsca w zwarciu na zastosowanie klasycznej odbudowy wkładem koronowo- korzeniowym i koroną (7–10).

Odbudowy tego typu nie są zalecane, gdy komora miazgi jest płytsza niż 3 mm. Wówczas zbyt mała powierzchnia może nie zapewnić wystarczającej retencji. Również w sytuacji, gdy ściana jest niższa niż 2 mm zastosowanie endokoron jest ryzykowne, gdyż może to skutkować jej pęknięciem lub złamaniem. Niekorzystne rokowanie występuje także w przypadku głębokich ubytków na powierzchniach stycznych, skutkujących utrudnionym dostępem i brakiem możliwości utrzymania suchości niezbędnej w adhezyjnych technikach cementowania prac protetycznych. Kolejnymi przeciwwskazaniami do wykonania endokoron są współistniejące przeciążenia okluzyjne, zmiany okołowierzchołkowe niepoddające się leczeniu endodontycznemu i chirurgicznemu, a także wysoka aktywność próchnicy oraz zła higiena jamy ustnej. Odbudowy te nie są też polecane pacjentom młodocianym (1, 11, 12). 

Materiały endokoron  

Materiały stosowane w wykonawstwie endokoron to głównie ceramika skaleniowa, leucytowa oraz dwukrzemian litu. Mniej popularne, jednak tańsze w wykonawstwie, są kompozyty laboratoryjne. Aspekt ekonomiczny jest jedyną zaletą wyboru tego materiału. W porównaniu do ceramiki charakteryzują się dużym skurczem polimeryzacyjnym, a co za tym idzie ryzykiem przecieku na granicy endokorona- ząb, spowodowanym szparą brzeżną. Ponadto mają mniejszą wytrzymałość na ściskanie i odporność na ścieranie (13). 

Korzyści oraz zalety i wady stosowania endokoron  

Zastosowanie endokoron ceramicznych niesie za sobą wiele korzyści. Wysoka estetyka, mniej skomplikowana procedura i krótszy czas jej wykonania, w porównaniu z klasyczną odbudową za pomocą wkładów koronowo- korzeniowych i koron, stanowią podstawę do wyboru tej metody odbudowy. Zmniejszają się również koszty ponoszone przez pacjentów. Endokorony eliminują też ryzyko nadmiernej utraty tkanek oraz niezamierzonej perforacji kanału korzeniowego. Leczenie jest odwracalne, daje możliwość łatwej, ponownej rewizji systemu kanałowego w przypadku wystąpienia symptomów ze strony leczonego zęba (14).

Należy podkreślić także dużą przewagę endokoron nad powszechnymi odbudowami kompozytowymi, które nadal stanowią częstą metodę długoterminowej odbudowy zębów leczonych endodontycznie. Większa szczelność i precyzja wykonania pośrednich uzupełnień, zwłaszcza w okolicy punktów stycznych, ze względu na wykonanie poza jamą ustną i możliwość bezpośredniego wglądu w okolicę powierzchni stycznych oraz przydziąsłową, przemawiają na ich korzyść. Pokrycie guzków zęba, które są najbardziej narażone na uszkodzenia, precyzyjne odtworzenie powierzchni żującej zęba oraz pełne włączenie zęba w proces żucia pokarmów są kolejnymi zaletami endokoron (15, 16).

Do wad endokoron możemy zaliczyć przede wszystkim trudną procedurę cementowania, zwłaszcza w przypadku poddziąsłowego zniszczenia zęba, co może prowadzić w konsekwencji do nieszczelności brzeżnej, odcementowania pracy, a nawet złamania korony zęba. Na podstawie badań przeprowadzonych na zębach trzonowych dowiedziono, że na odcementowanie endokorony nie ma wpływu konstrukcja uzupełnienia, a miejsce przyłożenia siły. Korzystniejszy rozkład naprężeń obserwowano w przypadku przyłożenia sił bliżej granicy ząb-odbudowa. Warto pamiętać, że najlepszą adhezję jesteśmy w sta, że nie uzyskać ze szkliwem, dlatego też trzeba zadbać o pozostawienie jak największej ilości zrębu szkliwa na obwodzie zęba, by zapewnić silniejsze połączenie. Należy podkreślić uzupełnienia te charakteryzują się niższą wytrzymałością w porównaniu z tradycyjną odbudową na wkładzie koronowo-korzeniowym. W przypadku zębów przebarwionych należy wziąć pod uwagę, że ostateczny efekt estetyczny może być niezadawalający w przypadku niepełnego pokrycia ściany przedsionkowej (7, 8, 9, 10). 

Przygotowanie tkanek zęba pod endokoronę  

Przygotowanie tkanek zęba pod endokoronę różni się od przygotowania tkanek pod korony konwencjonalne. Ta monolityczna ceramiczna odbudowa adhezyjna wymaga specjalnych technik preparacji, aby spełniać wszelkie funkcje biomechaniczne. Przygotowanie zęba pod endokoronę można osiągnąć w prosty i szybki sposób.

W pierwszej kolejności należy usunąć próchnicę oraz wszystkie wypełnienia kompozytowe. Następnie dokonać redukcji guzków o 2 – 3 mm, jednocześnie pamiętając, że pozostawione ściany naddziąsłowe powinny mieć co najmniej 1,5 – 2,0 mm szerokości i 2,0 mm wysokości. Należy wykonać stopień typu chamfer o szerokości 1,0 mm. Preparacja tkanek w głąb komory zęba powinna mierzyć 3,0 – 4,0 mm, a ściany osiowe powinny być ustawione rozbieżnie w kierunku powierzchni żującej. Dodatkową retencję można uzyskać poprzez usunięcie gutaperki z dokoronowej części kanału na głębokość nie większą niż 2 mm. Na zakończenie preparacji należy wygładzić wszystkie krawędzie i ściany. Naddziąsłowe położenie brzegu przyszyjkowego chroni przyzębie brzeżne i ułatwia pobranie precyzyjnego wycisku. Siły rozkładają się na ściany osiowe oraz stopień przyszyjkowy, zmniejszając w ten sposób obciążenie dna komory. Kanały korzeniowe nie zostają dodatkowo poszerzane, a sama procedura preparacji jest mniej traumatyczna w porównaniu z opracowaniem pod wkład koronowo-korzeniowy i koronę protetyczną (11, 12). 

Podsumowanie  

Endokorona stanowi obiecującą alternatywę odbudowy zębów trzonowych, leczonych endodontycznie. Pozwala zachować większą ilość tkanek twardych zęba, zgodnie z ideą stomatologii minimalnie inwazyjnej. Ten rodzaj rekonstrukcji zęba jest nadal rzadko wykorzystywany przez klinicystów, jednak należałoby za każdym razem rozważyć ten oszczędzający tkanki rodzaj odbudowy. Leczenie z użyciem wkładów koronowo-korzeniowych bezpośredniej odbudowy kompozytowej lub wypełnień typu inlay/onlay może w wielu przypadkach zostać zastąpione endokoronami. 

BIBLIOGRAFIA: 

1. Fages M, Bennasar B: The endocrown: A different type of All-Ceramic reconstruction for molars. J Can Dent Assoc 2013; 79: d140.

2. Żarow M.: Endoprotetyka. Przewodnik dla praktyki. Wyd. jako odbudowa Kwintesencja, Warszawa 2013, 5, 6, 103.

3. Dzieciątkowska M.: Endokorona zęba po leczeniu kanałowym – metoda postępowania dla każdego. Mag. Stomatol., 2013, XXIII, 3, 76–83.

4. Mannocci F., Cavalli G., Gagliani M.: Uzupełnienia adhezyjne zębów leczonych endodontycznie. Wyd. Kwintesencja, Warszawa 2008, 44, 47.

5. Rumińska M, Zarzecka J: Współczesne metody odbudowy protetycznej zębów leczonych kanałowo – przegląd piśmiennictwa. Implantoprotetyka 2007;

6. Żarow M, Steinder J: Strategie odbudowy zębów bocznych po leczeniu endodontycznym na podstawie przypadku klinicznego. Annales Academiae Medicae Stetinensis Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2009;

7. Lin C.L. i wsp.: Evaluation of failure risks in ceramic restorations for endodontically treated premolar with MOD preparation, Dent. Materials, 2011, 27, 5, 431–438.

8. Lin C.L. i wsp.: Estimation of the risk of failure for an endodontically treated maxillary premolar with MODP preparation and CAD/CAM ceramic restorations. J. Endod., 2009, 35, 10, 1391–1395.

9. Lin C.L.: Estimation of the failure risk of a maxillary premolar with different crack depths with endodontic treatment by computer-aided design/computer-aided manufacturing ceramic restorations. J. Endod., 2013, 39, 3, 375–379.

10. Lin C. L. i wsp.: Finite element and Weibull analyses to estimate failure risks in the ceramic endocrown and classical crown for endodontically treated maxillary premolar. Eur. J. Oral Sci., 2010, 118, 1, 87–93.

11. Żarow M, Steinder J: Strategie odbudowy zębów bocznych po leczeniu S., Whitsett L endodontycznym na podstawie przypadku klinicznego. Annales Academiae Medicae Stetinensis Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2009; 55 (2): 53–58.

12. Shillingburg H.T., Hobo.D.: Protezy stałe. Zarys postępowania klinicznego i laboratoryjnego, Wyd. Kwintesencja, Warszawa 1997, 83–85, 98, 163

13. Dzieciątkowska M.: Rekonstrukcja zęba po leczeniu kanałowym endokoroną z materiału kompozytowego. Kerr news, 2013, 3, 16–17.

14. Dejak B.: Analiza metodą elementów skończonych wytężenia i zespolenia z tkankami ceramicznych endokoron w zębach trzonowych. Protet. Stomatol., 2008, LVIII, 3, 151–1615.

15. El-Damanhoury HM, Haj-Ali RN, Platt JA: Fracture resistance and microleakage of endocrowns utilizing three CAD-CAM blocks. Oper Dent 2015, 40 (2): 201–210.

16. Pryliński M., Majewski S.: Rekonstrukcja protetyczna zębów po leczeniu endodontycznym. Elamed, Katowice 2013, 7-8. 

Autorzy:  

LEK. DENT. IZABELLA KACZMARCZYK

I Poradnia Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

DR N. MED. BORYS TOMIKOWSKI

I Poradnia Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Artykuł opublikowany w dniu 24 marca 2023 r.

Artykuł opublikowany w numerze 2/2023 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści.

---

Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny.

Artykuł opublikowany w numerze 2/2023 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści.

---

Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny.

Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" -zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.