Funkcjonalne protezy całkowite wykonane z wykorzystaniem metody graficznej rejestracji położenia żuchwy – opis przypadku

Wstęp

Bezzębie definiowane jako całkowita utrata zębów stałych, to powszechne schorzenie dotyczące osób w wieku podeszłym negatywnie wpływające na jakość życia (1). Aż 43,9% Polaków powyżej 65. roku życia stanowią osoby bezzębne. Zmiany morfologiczno – czynnościowe u pacjentów z bezzębiem objawiają się: charakterystycznymi rysami twarzy, osteoporozą i zanikiem kości, redukcją napięcia mięśniowego, przekształceniami w stawach skroniowo-żuchwowych oraz zmianami w czynności i budowie błony śluzowej jamy ustnej. Często dochodzi do kompensacyjnego przerostu języka, związanego z przejęciem funkcji zębów w procesie żucia. Bezzębie wpływa na jakość życia pacjentów i stanowi bezwzględne wskazanie do jak najszybszego podjęcia leczenia protetycznego (2).
Wskazaniami do wykonania protez funkcjonalnych są: niezadowolenie z retencji, stabilizacji i estetyki dotychczas używanych protez, młody wiek pacjenta, przewidywalne trudności przy wyznaczaniu relacji centralnej oraz wysokie wymagania estetyczne (3). Ustawienie żuchwy w relacji centralnej zapobiega powstawaniu niekorzystnych zmian w układzie stomatognatycznym i powinno być celem każdego leczenia protetycznego. Jedną z metod wyznaczenia położenia żuchwy w relacji centralnej jest metoda wykorzystująca graficzną rejestrację wewnątrzustną ćwiekiem centralnym. Podczas wykonywania przez pacjenta ruchów żuchwy, na płytce ułożonej równolegle do płaszczyzny zwarcia z użyciem sztyftu centralnego wykreślany jest wykres łuku gotyckiego. Sztyft i stawy skroniowo- żuchwowe stanowią trzypunktowe podparcie umożliwiające ustawienie wyrostków kłykciowych w doprzednio-górnej pozycji naprzeciw tylnego stoku guzka stawowego, dzięki pozycjonowaniu przez mięśnie żucia (4).
Wykonanie protez biofunkcjonalnych jest wyzwaniem klinicznym i technicznym – wymaga wykonania kolejnych procedur z dużą dokładnością oraz zastosowania wysokiej jakości materiałów (5).

Cel pracy

Celem publikacji jest przestawienie etapów klinicznego i laboratoryjnego wykonawstwa protez funkcjonalnych z zastosowaniem łuku twarzowego Artex i systemu Centrofix (Amann Girrbach). Wykonanie uzupełnienia wymaga zaplanowania przynajmniej sześciu wizyt klinicznych oraz pięciu etapów laboratoryjnych. Zastosowanie łuku twarzowego umożliwia ustalenie położenia szczęki względem arbitralnej osi obrotu w stawach skroniowo- żuchwowych. System Centrofix służy do wewnątrzustnej graficznej rejestracji położenia żuchwy względem szczęki z wykreśleniem łuku gotyckiego. Na podstawie rejestratów technik montuje modele w artykulatorze półindywidualnym Artex. Opisana metoda jest szczególnie wskazana u pacjentów z zaburzeniami w obrębie układu stomatognatycznego.
Opis przypadku
Pacjent zgłosił się do gabinetu w celu wymiany dotychczas użytkowanych protez – niespełniających już wymogów estetycznych i funkcjonalnych. W badaniu klinicznym stwierdzono starcie zębów w protezach, obniżenie wysokości zwarcia, brak dostatecznej stabilizacji i retencji uzupełnień. Początkowo rozważano podjęcie leczenia implantoprotetycznego obejmującego wykonanie protez typu overdenture, wspartych na implantach, wykorzystujących lokatory jako elementy retencyjne. Ze względu na obciążenia ogólne podawane w wywiadzie przez pacjenta oraz brak dostatecznej ilości dobrej jakości kości, zrezygnowano z tego typu rozwiązania.
W związku z tym, uwzględniając trudne warunki podłoża protetycznego, wysokie wymagania estetyczne oraz możliwości finansowe pacjenta podjęto decyzję o wykonaniu protez funkcjonalnych.

Etap pierwszy kliniczny

Podczas pierwszej wizyty klinicznej przedyskutowano z pacjentem oczekiwania estetyczne, wykonano badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz dokumentację fotograficzną. Następnie wykonano wyciski anatomiczne na łyżkach standardowych. W tym celu użyto masy alginatowej Kromopan (Lascod). Zaznaczono zasięg łyżek indywidualnych i przesłano do laboratorium.
Etap pierwszy laboratoryjny
Odlano modele anatomiczne z gipsu typu II i wykonano łyżki indywidualne z materiału światłoutwardzalnego.

Etap drugi kliniczny

Celem tej wizyty było wykonanie wycisków czynnościowych. W pierwszej kolejności wykonano kontrolę i dostosowanie łyżek indywidualnych. Po pokryciu łyżek preparatem adhezyjnym Adhesive (Bisico) przystąpiono do kształtowania pobrzeża wycisków z zastosowaniem masy silikonowej Function (Bisico) przy współpracy pacjenta, który był proszony o wykonywanie ruchów czynnościowych zbliżonych do testów Herbsta.
Dodatkowo zastosowano bierne kształtowanie poprzez delikatny masaż i pociąganie warg i policzków. Ze względu na odmienne warunki w szczęce i żuchwie do pobrania wycisków czynnościowych zastosowano dwie masy silikonowe o różnych prężnościach. Dla szczęki – masa konsystencji light S4 Suhy (Bisico), dla żuchwy – masa konsystencji medium Compress Mono (Bisico), co pozwoliło na optymalne odwzorowanie podłoża protetycznego.

Etap drugi laboratoryjny

Odlano modele robocze z ochroną pobrzeża z wysokiej klasy gipsu typu III i na ich podstawie przygotowano woskowe wzorniki zwarciowe.

Etap trzeci kliniczny

Wizyta dotyczyła wyznaczenia wysokości zwarcia i właściwego ukształtowania wzorników.
Przeprowadzono kontrolę wzorników na modelach oraz w jamie ustnej pacjenta. Powierzchnię zewnętrzną wzornika górnego skorygowano tak, by uzyskać jak najlepsze podparcie wargi górnej i policzków. Ustalono długość dla prawidłowej ekspozycji siekaczy i wstępną płaszczyznę zwarciową w odcinku przednim – równoległą do linii źrenic, w odcinkach bocznych – do płaszczyzny Campera. Ostateczny przebieg płaszczyzny zwarciowej jest wyznaczany przez technika w artykulatorze. Zaznaczono linię pośrodkową, linie skrzydełek nosa – linie kłowe, linie kątów ust, linię uśmiechu.
Następnie dokonano pomiaru wysokości spoczynkowej z użyciem przyrządu Willisa i po odjęciu 3 mm odpowiadającym szparze spoczynkowej uzyskano pożądaną wysokość zwarcia. Wzornik dolny, dostosowano do wzornika górnego z uwzględnieniem wyznaczonej wysokości. Oceniono wygląd twarzy pacjenta i zapytano o jego odczucia. Po akceptacji zarejestrowanych warunków, wzorniki (niepołączone) usunięto z jamy ustnej i przesłano do laboratorium.

Etap trzeci laboratoryjny

Wykonano łyżki z materiału światłoutwardzalnego z zamontowanym systemem Centrofix. W tym systemie do dolnej łyżki montuje się płytkę rejestrującą pokrytą folią miedzianą – równolegle do płaszczyzny podłogi, a do górnej kulkę do wyznaczania łuku gotyckiego. Wysokość kulki jest dobierana tak, aby wysokość zwarcia odpowiadała tej zarejestrowanej na wzornikach w ustach pacjenta podczas drugiej wizyty. Położenie kulki powinno znajdować się na orientacyjnej linii przecięcia kłów i pierwszych trzonowców. W razie potrzeby, w późniejszym etapie można dokonać korekty wysokości zwarcia w ustach pacjenta. Wykonano także łyżkę górną, którą przytwierdzono do widelca zwarciowego będącego elementem łuku twarzowego.

Etap czwarty kliniczny

Etap rozpoczęto od rejestracji położenia szczęki względem osi obrotu stawów skroniowo- żuchwowych. W tym celu zastosowano łyżkę przytwierdzoną do widelca zwarciowego i wykonano rejestrację łukiem twarzowym Artex (Amann Girrbach). W uszach pacjenta umieszczono oliwki, łuk ustabilizowano wspornikiem nosowym, a następnie połączono z widelcem używając Transferu 3D (Amann Girrbach), skręcono, skontrolowano stabilność. Skręcony transfer odłączono od łuku i wraz z łyżką na widelcu zwarciowym przekazano do laboratorium.
Następnie przystąpiono do zarejestrowania pozycji żuchwy względem szczęki metodą wewnątrzustną z wykreśleniem łuku gotyckiego. W tym celu łyżki z systemem Centrofix umieszczono w jamie ustnej pacjenta. Porównano aktualną wysokość zwarcia z tą zarejestrowaną na poprzedniej wizycie. W razie potrzeby, można dokonać korekty wysokości regulując śrubę z kulką opierającą się o płytkę do rejestracji.
Pacjenta pouczono odnośnie wykonywania pożądanych ruchów podczas rejestracji – do przodu oraz ruchów bocznych w lewo i prawo. Między poszczególnymi ruchami pacjent powinien powrócić do pozycji dotylnej kontaktowej, otworzyć i zamknąć delikatnie usta. Dzięki wykonywanym przez pacjenta ruchom, kulka kreśli kształt łuku gotyckiego – grot strzały na płytce rejestrującej. Po wykonaniu kilku powtórzeń można przystąpić do kontroli poprawności otrzymanego wykresu. Po umieszczeniu i przykręceniu dysku z otworem w miejscu szczytu strzały prosimy pacjenta o kilkukrotne zwieranie i rozwieranie ust. W przypadku prawidłowego wyznaczenia relacji centralnej pacjent jednoznacznie trafia w zaznaczony punkt. W celu unieruchomienia łyżek w wyznaczonej pozycji należy dokręcić śrubę stosując klucz sześciokątny oraz dodatkowo ustabilizować łyżki używając silikonowej masy do rejestracji zwarcia np. Regidur (Bisico).
Wizyta kończy się doborem kształtu i koloru zębów wspólnie z pacjentem oraz jego pisemną akceptacją.

Etap czwarty laboratoryjny

Modele robocze umieszczono w artykulatorze półnastawialnym typu arcon – Artex CPR (Amann Girrbach). Montaż rozpoczyna się od modelu szczęki używając Transferu 3D. W kolejnym etapie, stosując łyżki z unieruchomionym systemem Centrofix ustala się położenie przestrzenne modelu żuchwy. Nastawiono artykulator według wartości – 30 stopni – kąt nachylenia drogi stawowej oraz 15 stopni dla kątów Bennetta. Dzięki tak zamontowanym modelom można przejść do etapu ustawiania zębów w wosku z wysoce estetycznych zębów guzkowych Gnathostar i Ivostar (Ivoclar) zgodnie ze zmodyfikowaną metodą Gysiego na podstawie pomiarów klinicznych i z uwzględnieniem krzywych kompensacyjnych.

Etap piąty kliniczny

Kontrola próbnych protez w jamie ustnej jest etapem weryfikującym pomiary dokonane podczas poprzednich wizyt. Protezy próbne najpierw kontrolujemy na modelach zamontowanych w artykulatorze, a następnie należy przejść do kontroli w jamie ustnej pacjenta. Na tym etapie sprawdzono wstępną retencję i stabilizację protez w jamie ustnej odciągając delikatnie protezę od podłoża i naciskając palcami na boczne zęby. Zasięg płyty skontrolowano wykonując testy Herbsta.
Poddano ocenie wielkość, kolor i kształt zębów sztucznych. Pomiędzy kątami ust powinno znajdować się 6 zębów górnych, cztery siekacze i dwa kły. Przy lekko rozchylonych ustach brzegi sieczne zębów przednich górnych były widoczne na około 1 mm, a w pełnym uśmiechu – całe korony tych zębów. Kolor zębów dobrze harmonizował z kolorem skóry twarzy i włosów pacjenta. Skontrolowano zgodność linii pośrodkowej ustawienia siekaczy z linią pośrodkową twarzy oraz przebieg płaszczyzny zwarcia. W przednim odcinku płaszczyzna zwarcia powinna być równoległa do linii źrenic, a w bocznym do płaszczyzny Campera (uwzględniając krzywe kompensacyjne).
Sprawdzono poprawność ustawienia zębów w przestrzeni neutralnej oraz prawidłowe podparcie warg i policzków pacjenta. Następnie skontrolowano wysokość zwarcia i równomierne rozmieszczenie kontaktów zwarciowych w okluzji statycznej. W tym celu pacjenta poproszono o przełknięcie śliny i zwarcie zębów przy umieszczonej między łukami kalce zgryzowej. Uzyskano równomierne odbicie kalki w obrębie zębów bocznych.
Skontrolowano protezy w okluzji dynamicznej – przy ruchach bocznych i ruchu protruzyjnym w małym zakresie (do 5 mm) nie stwierdzono przeszkód zwarciowych. Następnie przystąpiono do fonetycznej kontroli ustawienia zębów podczas której nie odnotowano zaburzeń wymowy. Po ocenie wszystkich parametrów przez lekarza poproszono o ocenę pacjenta, który przed lustrem mógł opowiedzieć o swoich odczuciach i wyrazić opinię. Pacjent zaakceptował kształt, kolor i ustawienie zębów. Próbne protezy odesłano do laboratorium celem zamiany wosku na akryl.

Etap piąty laboratoryjny

Dokonano końcowego modelowania powierzchni zewnętrznej protez i przystąpiono do zamiany wosku na akryl. W tym przypadku zastosowano puszkowanie tradycyjne sposobem odwrotnym z użyciem akrylu Vertex i polimeryzację średnioczasową na gorąco. Po polimeryzacji puszki wyjęto i pozostawiono do powolnego schłodzenia. Po uwolnieniu protez przystąpiono do mechanicznej obróbki i polerowania powierzchni.

Etap szósty kliniczny i wizyty kontrolne

Skontrolowano poprawność laboratoryjnego wykonania protez poza jamą ustną – jednorodność tworzywa akrylowego, wymodelowanie płyty protezy i dokładność polerowania.
W jamie ustnej pacjenta sprawdzono retencję, stabilność, przyleganie do podłoża i zasięg płyty protez. Oceniono podparcie warg i policzków oraz estetykę zębów. Używając kalki w kształcie podkowy zbadano kontakty w okluzji statycznej – równomierne, wielopunktowe oraz w okluzji dynamicznej przy ruchach bocznych i protruzyjnych, podczas których nie stwierdzono przeszkód.
Pacjentowi przekazano informacje dotyczące ewentualnych trudności w procesie adaptacji do protez oraz przeprowadzono instruktaż higieny protez i błony śluzowej bezzębnej jamy ustnej. Pierwsza wizyta kontrolna odbyła się kolejnego dnia, następna po upływie tygodnia, kolejne – według potrzeb. Zalecono kontrole minimum raz na 12 miesięcy w celu wykonania profilaktycznego badania i ewentualnych korekt lub podścielenia protez.
Po tygodniu stwierdzono obecność niewielkiego mechanicznego uszkodzenia błony śluzowej od strony językowej części zębodołowej żuchwy oraz w okolicy wędzidełek błony śluzowej policzków. Na opisane miejsca naniesiono gencjanę, odbito na protezie i skorygowano frezem. Po wykonaniu odciążenia, korygowane miejsca wypolerowano.

Podsumowanie

Wykonanie protez funkcjonalnych umożliwia uzyskanie optymalnej estetyki i kontaktów zwarciowych. Zastosowanie łuku twarzowego i systemu Centrofix oraz wykonanie protez w artykulatorze zapewniają większą dokładność uzupełnień, co wpływa na pozytywne odczucia pacjenta i skraca okres adaptacji. Minusami tego rozwiązania są większe koszty i czasochłonność. Jednak w trudnych przypadkach jest to korzystne rozwiązanie pozwalające na spełnienie wymogów funkcjonalnych i estetycznych pacjenta.

Autor: lek. dent. Klaudia Kuballa-Obszyńska

Specjalistyczne Centrum Stomatologiczne A.H. Frelich w Żorach. Kierownik specjalizacji: dr n. med. Henryk Frelich
Kontakt do autora: Klaudia Kuballa-Obszyńska; 40-547 Katowice, ul. Rzepakowa 4i/37

Artykuł opublikowany w numerze 5/2023 magazynu Nowy Gabinet Stomatologiczny. Zobacz pełny spis treści.

---

Dowiedz się więcej - Nowy Gabinet Stomatologiczny.

Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.