Badanie w kierunku nosicielstwa pałeczek Salmonella i Shigella opiera się na trzech próbkach kału pobranych w trzech różnych dniach. Z punktu widzenia placówki wynika z tego jedna decyzja organizacyjna: pacjent musi otrzymać komplet trzech pojemników i pisemną instrukcję jednocześnie - a nie pojedynczy pojemnik przy każdej wizycie. Wydawanie pojemników pojedynczo jest najczęstszą organizacyjną przyczyną niekompletnych serii i powtarzanych badań. Poniżej praktyka po stronie placówki: co wydać pacjentowi, jak opisać materiał, jak go przechować przed wysyłką i gdzie najczęściej pęka logistyka. Tekst dotyczy organizacji procesu, nie diagnostyki.
Skąd bierze się obowiązek badania
Ramy prawne wyznacza ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Obowiązkowym badaniom sanitarno-epidemiologicznym podlegają między innymi osoby podejmujące lub wykonujące prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby, nieposiadające aktualnego orzeczenia lekarskiego o zdolności do wykonywania takich prac (art. 6 ust. 1 pkt 5). W praktyce dotyczy to przede wszystkim gastronomii, produkcji i obrotu żywnością, placówek oświatowych i opiekuńczych oraz ochrony zdrowia - ustawa nie zawiera jednak zamkniętego katalogu takich prac, a rozporządzenie wykonawcze określające ich rodzaje nie obowiązuje, więc zakres wynika z oceny pracodawcy i lekarza.
Samo badanie sanitarno-epidemiologiczne obejmuje badanie lekarskie, badania laboratoryjne oraz - jeżeli lekarz uzna to za konieczne - badania i konsultacje dodatkowe. Badania lekarskie przeprowadzają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej albo lekarze wykonujący zadania służby medycyny pracy i to oni wydają orzeczenie o zdolności do wykonywania prac lub o przeciwwskazaniach (art. 7 ust. 1). Badania laboratoryjne wykonują akredytowane laboratoria Państwowej Inspekcji Sanitarnej albo podmioty, którym zlecono ich wykonanie (art. 7 ust. 3).
Trzy próbki, trzy dni - dlaczego nie jedna
Wydalanie pałeczek przez nosiciela nie jest ciągłe. Pojedyncza próbka ujemna nie wyklucza więc nosicielstwa, a badanie o wartości diagnostycznej wymaga serii. Standardem jest trzykrotne badanie kału, przy czym każda próbka pochodzi z innego dnia (instrukcja pobierania próbek opublikowana przez Gdański Uniwersytet Medyczny dla badań wykonywanych przez Laboratorium Diagnostyki Medycznej WSSE w Gdańsku).
|
Dzień |
Co robi pacjent |
Co robi placówka |
|
Przed serią |
- |
Wydaje komplet trzech opisanych pojemników i pisemną instrukcję z odstępami czasowymi |
|
1 |
Pobiera próbkę 1 późnym popołudniem lub wieczorem, opisuje pojemnik, przechowuje w temperaturze 2–8 °C |
- |
|
2 |
Pobiera próbkę 2, opisuje, przechowuje w tych samych warunkach |
- |
|
3 |
Pobiera próbkę 3 wczesnym rankiem i dostarcza komplet tego samego dnia |
Sprawdza kompletność serii i czytelność opisu, kompletuje dokumentację, kieruje do wysyłki |
Instrukcja pobierania próbek opublikowana przez Gdański Uniwersytet Medyczny (badanie wykonuje Laboratorium Diagnostyki Medycznej WSSE w Gdańsku) przewiduje pobranie trzech próbek w trzech kolejnych dniach, przechowywanie próbek oczekujących w temperaturze 2–8 °C oraz dostarczenie kompletu trzeciego dnia, z zastrzeżeniem, że od pobrania pierwszej próbki do dostarczenia nie może upłynąć więcej niż 44 godziny. Właśnie dlatego instrukcja wskazuje pory pobrania: pierwsza próbka późnym popołudniem lub wieczorem, ostatnia wczesnym rankiem trzeciego dnia. Bez podania pacjentowi tych godzin limit 44 godzin jest arytmetycznie nie do dotrzymania. Limit czasowy jest wymaganiem konkretnego laboratorium - u innego wykonawcy może być inny.
Ile materiału i w jakim pojemniku
Ilość materiału jest mniejsza, niż zakłada większość pacjentów. Przywołana instrukcja mówi o grudce wielkości orzecha laskowego pobieranej łopatką. Nadmiar materiału nie poprawia wyniku, a utrudnia szczelne zamknięcie pojemnika i podnosi ryzyko zabrudzenia jego zewnętrznej powierzchni - co z kolei bywa podstawą odrzucenia próbki.
Cechy pojemnika, które w praktyce decydują o tym, czy materiał dotrze w stanie nadającym się do badania:
-
Szczelność zamknięcia. Pojemnik jedzie w torbie pacjenta, potem w transporcie zbiorczym. Nieszczelność oznacza nie tylko utratę próbki, ale też zanieczyszczenie pozostałych pojemników w partii.
-
Łopatka zintegrowana z nakrętką. Eliminuje improwizację po stronie pacjenta i standaryzuje ilość pobranego materiału.
-
Jałowość. Wymagana dla badań mikrobiologicznych; potwierdzana deklaracją producenta na opakowaniu zbiorczym.
-
Czytelne pole opisowe na korpusie. Nie na nakrętce - o tym niżej.
-
Pojemność dopasowana do zalecanej ilości materiału. Zbyt duży pojemnik zachęca do pobrania nadmiaru.
Placówki, które prowadzą badania sanitarno-epidemiologiczne regularnie, traktują ten asortyment jak materiał o powtarzalnym zużyciu, a nie jak zakup doraźny. Dostępne na rynku pojemniki na kał do badań laboratoryjnych różnią się pojemnością, konstrukcją łopatki i wykonaniem pola opisowego - warto porównać te cechy przed kontraktowaniem dostaw na cały sezon.
Opis materiału - najczęstsza przyczyna odrzucenia
Odrzucenia próbek w tej kategorii badań rzadko wynikają z błędu pobrania. Znacznie częściej przyczyną jest opis: nieczytelny, niekompletny albo umieszczony w niewłaściwym miejscu.
Minimalny zakres opisu, który placówka powinna wymusić instrukcją i sprawdzić przy przyjęciu:
1. Imię i nazwisko pacjenta oraz drugi niezależny identyfikator (PESEL albo data urodzenia).
2. Data i godzina pobrania - osobno dla każdej z trzech próbek.
3. Numer próbki w serii: 1/3, 2/3, 3/3.
4. Kierunek badania zgodny ze zleceniem.
Jedna zasada praktyczna, która eliminuje dużą część problemów: opis umieszcza się na korpusie pojemnika, nigdy na nakrętce. Nakrętki bywają zamieniane między pojemnikami przy zamykaniu i przekładaniu, a wtedy seria traci przypisanie do dni pobrania - czyli traci sens.
Przechowywanie i czas dostarczenia
Próbki oczekujące na skompletowanie serii przechowuje się w warunkach chłodniczych, typowo w temperaturze 2–8 °C. Każde laboratorium określa własne okno czasowe od pobrania pierwszej próbki do przyjęcia materiału - i to ono jest wiążące. Placówka powinna mieć to okno zapisane w instrukcji wydawanej pacjentowi, bo pacjent nie ma jak go znać.
Jeżeli laboratorium wymaga transportu materiału w podłożu transportowym, dla patogenów jelitowych stosuje się podłoże Cary-Blair. Producent wskazuje jego skuteczność między innymi dla rodzajów Salmonella, Shigella, Vibrio parahaemolyticus i Yersinia, a dla pałeczek Shigella wskazuje wyższy odzysk przy przechowywaniu próbek w temperaturze 2–8 °C lub w stanie zamrożonym, szczególnie przy przechowywaniu dłuższym niż trzy dni (Remel/Thermo Fisher Scientific, instrukcja użytkowania IFU 60450). Wybór między pojemnikiem bez podłoża a systemem z podłożem transportowym należy do laboratorium wykonującego badanie, nie do placówki kierującej.
Sezonowość - dlaczego wrzesień i październik
Zapotrzebowanie na badania sanitarno-epidemiologiczne nie rozkłada się równomiernie w roku. Wrzesień i październik to jednocześnie początek roku szkolnego, szczyt rotacji zatrudnienia w gastronomii i placówkach opiekuńczych oraz okres przyjęć do pracy sezonowej. Placówki, które zamawiają pojemniki dopiero wtedy, gdy skończą się zapasy, wchodzą w ten okres z brakami.
Praktyczny wniosek jest krótki: kontraktowanie dostaw materiałów zużywalnych na sezon wrzesień–październik odbywa się w sierpniu, nie we wrześniu. Ta sama zasada dotyczy wymazówek z podłożem transportowym, na które zapotrzebowanie rośnie równolegle wraz z początkiem sezonu infekcyjnego.
Lista kontrolna dla placówki
1. Ustal u laboratorium wykonującego: wymagany typ pojemnika, dopuszczalne okno czasowe, warunki przechowywania i wymagania wobec dokumentacji.
2. Przygotuj jedną pisemną instrukcję dla pacjenta - z odstępami czasowymi, ilością materiału i warunkami przechowywania.
3. Wydawaj komplet trzech pojemników jednocześnie, nigdy pojedynczo.
4. Wymagaj opisu na korpusie pojemnika, nie na nakrętce, i sprawdzaj go przy przyjęciu.
5. Zapewnij warunki chłodnicze dla materiału oczekującego na wysyłkę w placówce.
6. Uzgodnij z laboratorium stały harmonogram odbiorów zamiast wysyłek doraźnych.
7. Zamawiaj materiały zużywalne z wyprzedzeniem sezonowym i kontroluj terminy przydatności przy dostawie.
Asortyment potrzebny do obsługi tego procesu - pojemniki jałowe, wymazówki z podłożem transportowym, materiały do przechowywania i transportu próbek - prowadzą dystrybutorzy sprzętu laboratoryjnego i medycznego, między innymi Equimed, obecny w tym segmencie od wielu lat.
