Od jutra (01.09.2015) będzie obowiązywało nowe rozporządzenie dotyczące dokumentacji medycznej. Pojawiło się trochę ułatwień, ale będą też nowe obowiązki.
Najważniejsza zmiana to: możliwość wprowadzania zmian w historii choroby nawet po wypisaniu pacjenta ze szpitala. Dotyczy to niektórych sytuacji z zakresu leczenie onkologicznego. Ponadto wprowadzono okołooperacyjną kartę kontroli. Kolejnym ułatwieniem, które niesie projekt rozporządzenia, to rezygnacja z konieczności podpisu karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez lekarza kierującego oddziałem.
W projekcie rozporządzenia zmieniono sposób prowadzenia dokumentacji medycznej, gdy ustalenie rozpoznania onkologicznego jest zależne od wyniku badania diagnostycznego. Dotyczy to sytuacji gdy badanie zostało zlecone w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu, ale wynik nie jest jeszcze znany w dniu wypisu ze szpitala i wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. W takim przypadku rozpoznanie ustalone przy wypisie nie zawsze odpowiada ostatecznemu rozpoznaniu. W nowych przepisach proponuje się wprowadzenie obowiązku uzupełnienia historii choroby, już po wypisaniu pacjenta, o rozpoznanie onkologiczne ustalone na podstawie wyniku badania diagnostycznego. Wynik badania byłby dołączany do historii choroby, a jego kopia – wydawana bezpłatnie pacjentowi, zgodnie z art. 32b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581).
Druga nowość to wprowadzenie okołooperacyjnej karty kontrolnej. Celem prowadzenia karty jest zapewnienie, by przed rozpoczęciem operacji, w jego trakcie i po zakończeniu zostały wykonane wszystkie niezbędne czynności, co pozwoli na uporządkowanie i ujednolicenie stosowanych procedur i przełoży się na ograniczenie ryzyka pomyłki.
Wprowadzono zmiany przepisu dotyczącego wystawienia karty informacyjnej z leczenia szpitalnego. Obecne wymagane jest, aby na karcie informacyjnej z leczenia szpitalnego był podpis lekarza wypisującego oraz lekarza kierującego oddziałem. Umożliwiono podpisanie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego przez innego lekarza upoważnionego przez lekarza kierującego oddziałem.
