W codziennej praktyce protetycznej bardzo często wykonujemy tymczasowe uzupełnienia koron i mostów. Zdarza się, że wykonane uzupełnienie nie pasuje do kikutów oszlifowanych zębów, wtedy oczywiście zastanawiamy się, dlaczego i gdzie jest błąd?
Przedstawiamy więc różne dostępne na rynku typy materiałów do wykonywania tymczasowych koron i mostów, ich zalety, wady, a także błędy popełniane podczas pracy.
Skład oraz właściwości
Idealny materiał do wykonywania tymczasowych koron mostów powinien odznaczać się dobrymi właściwościami mechanicznymi, szczególnie odpornością na złamanie i zgniatanie (odcinki boczne) oraz stabilnością wymiarów po polimeryzacji. Ponadto nie powinien w żaden sposób oddziaływać na otaczające tkanki. Istotne jest, aby miał niską temperaturę samopolimeryzacji, szczelność brzeżną, dobre właściwości mechaniczne oraz oczywiście był łatwy w pracy.
Ze względu na okres użytkowania materiały do wykonywania koron i mostów możemy podzielić na dwa zasadnicze typy (5). Pierwszy to materiał do wykonywania tymczasowych koron i mostów, drugi do wykonywania stałych koron i mostów na podbudowie metalowej, licowanych akrylem.
Te pierwsze są najczęściej samopolimerami dwuskładnikowymi, składającymi się z dwóch past lub proszku i płynu. Są używane w gabinecie, bezpośrednio w ustach pacjenta lub w pracowni technicznej.
Wyroby przeznaczone do pracowni technicznej są typowymi szybkopolimerami. Składają się z metakrylanu metylu, dimetarylanu glikolu etylenowgo oraz czynnika redukującego, którym są najczęściej aminy. Jest to odpowiednio zabarwiony proszek, który ma imitować kolor zębów.
Materiały te, podobnie jak materiały do napraw, powinny być utwardzane w podwyższonej temperaturze i pod ciśnieniem 2-6 bar. Ze względu na wysoką temperaturę podczas polimeryzacji oraz metakrylan metylu, który toksycznie oddziałuje na tkanki zęba, nie mogą być używane bezpośrednio w ustach pacjenta.(8)
Materiały przeznaczone do gabinetu mają inną kompozycję od używanych w pracowni technicznej. Płyn składa się najczęściej z wyższych metakrylanów, czyli: metakrylanu etylu, butylu, dimetkarylanu 1,6 heksanodiolu, które nie są tak szkodliwe jak MMA. Dodatkowo, jak we wszystkich samopolimerach, monomery tego typu zawierają czynnik redukujący, jakim jest amina. Proszek dostarczany w tych materiałach jest polimetkarylanem etylu o odpowiednim zabarwieniu. Dzięki takiej kompozycji materiały te mają niską temperaturę podczas utwardzania, około 40-45°C (7). W takim przypadku istnieje mniejsze prawdopodobieństwo przegrzania miazgi i w konsekwencji obumarcia zęba. (przykładowe materiały to: Provicron - Septodont, Unifast - Triad GC , Villacryl STC - Zhermapol)
Po zmieszaniu proszku z płynem materiał ten ma konsystencję płynną, przez co nadaje się do wlania do wycisku. Jednak już po około półtorej - dwóch minutach zaczyna gęstnieć i ma konsystencję gumy. W tej fazie materiał ma już pamięć kształtu i można wyjąć go z ust pacjenta. Po kilku minutach zaczyna wydzielać ciepło i całkowicie się utwardza.
Tego typu materiały są bardzo miękkie w porównaniu do uzupełnień wykonanych z MMA/ PMMA, a czasami na ich powierzchni tworzy się niedopolimeryzowna warstwa. Niestety ich temperatura jest ciągle bardzo wysoka, dlatego w połowie lat osiemdziesiątych wprowadzono nowy rodzaj materiałów, przeznaczonych do wykonywania tymczasowych uzupełnień protetycznych w ustach pacjenta, składający się z dwóch past.
W paście bazowej o kolorze zęba znajdują się dimetakrylany uretanu wraz z dimetakrylanem glikolu trójetylenowego oraz wypełniacze w postaci szkła i krzemionki. Katalizator zaś zawiera pastę w kolorze białym, zawierającą plastyfikatory lub eter allilowy wraz ze szkłem i krzemionką. Jako system utwardzania zastosowano układ redukcyjny, którym są sole metali (nafteniany miedzi lub kobaltu, sole amonowe oraz pochodne kwasu barbiturowego).
Dzięki temu materiały tego typu bardzo szybko wiążą i podczas polimeryzacji temperatura wzrasta maksymalnie do 42°C (6). Drugą bardzo ważną zaletą tych materiałów jest uproszczony system dozowania (patrz zdjęcia). Przykładowymi materiałami tego typu są: Protemp 3 - 3M Espe, Luxatemp - DMG, Optitemp - Spofa Detal czy Integrity – Kerr.
Materiały te zachowują się troszkę w inny sposób niż tradycyjne tworzywa akrylowe. Po zmieszaniu past są płynne przez około 4 sekund, po czym zaczynają się bardzo szybko utwardzać się, wydzielając ciepło. Dlatego też podczas pracy z tego typu materiałem należy się śpieszyć, szczególnie podczas wykonywania mostów dłuższych niż 3 punktowe. Może się bowiem okazać, że na oszlifowanych zębach umieścimy materiał będący już w fazie polimeryzacji.
Uzyskane tą metodą tymczasowy most lub korona odznaczają się dobrą estetyką, ale mają też wady. Są bardziej twarde i zarazem bardziej kruche niż tradycyjny akryl, a na powierzchni tworzy się niedopolimeryzowna warstwa. Należy usunąć ją alkoholem etylowym.
Materiały przeznaczone do wykonywania tymczasowych koron i mostów powinny spełniać normę ISO 10477 (9). Rozpuszczalność i sorpcja tego typu tworzyw w wodzie powinna wynosić maksymalnie 32 ug/mm3, zaś odporność na złamanie nie mniej niż 40 Mpa. Większość materiałów dostępnych na rynku wytrzymuje obciążenie od 50 do 80 MPa. Odporność na zgniatanie zawiera się przedziale od 140 do 170 Mpa.
Bardzo ważnym parametrem jest liniowy skurcz polimeryzacyjny, który wynosi od 3% dla materiałów proszek/płyn do 1,7% dla układów pasta/pasta.
Nowym typem materiałów tymczasowych są materiały polimeryzowane za pomocą światła. Dostępnymi na rynku są: w opcji proszek - płyn Triad LC (GC), w postaci pasty Revoteck (GC) lub Boston (Arkona). Skład chemiczny tych materiałów jest podobny do materiałów złożonych (kompozytów). Jako wypełniacz służy silanizowane szkło, a część organiczna jest mieszaniną żywic metakrylanowych (UDMA, TEGDMA i bis GMA). Materiały tego typu, podobnie jak kompozyty, w wyniku zawartych w nich katalizatorów utwardzają się pod wpływem światła widzialnego.
Należy pamiętać, że do tych materiałów należy stosować przezroczyste formówki. Należy przestrzegać czasu utwardzania materiału, gdyż podobnie jak materiał złożony, może być niedopolimeryzowany. Właściwości mechaniczne takiego tworzywa są oczywiście gorsze niż tymczasowego. Ponadto materiał taki posiada duże stężenie monomerów resztkowych, które mogą wywoływać reakcje alergiczne.
Oczywiście materiały do tymczasowych koron i mostów mają dość dużą tendencję do zmiany koloru z upływem czasu, jest to wynikiem wpływu światła na monomer resztkowy i katalizatory (1).
Wykonanie tymczasowego mostu
Przed oszlifowaniem zębów dobrze jest wziąć wycisk, aby potem łatwo wykonać podobne uzupełnienie tymczasowe. Do tego celu dobrze jest użyć masy silikonowej do pierwszej warstwy lub masy alginatowej. Jeśli szlifowane zęby są w złym stanie, stosujemy gotowe formówki.
Zęby szlifujemy zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. Dobrze jest sprawdzić, czy oszlifowane zęby nie mają podcieni. W tym celu z pierwszej warstwy silikonu pobieramy „mini wyciski” z oszlifowanych zębów (po dwa na każdy ząb) i przecinamy je w dwóch prostopadłych do siebie płaszczyznach. W ten sposób łatwiej będzie nam ocenić, czy na szlifowanych powierzchniach nie ma jakiś podcieni (patrz ryc. 1)
Po oszlifowaniu zębów filarowych należy koniecznie pamiętać o zabezpieczaniu kanalików zębinowych przed wypływem z nich płynu oraz ze względu na drobnoustroje. Do tego celu możemy posłużyć się np. bondem lub Systemem Desensitizer (Ivoclar).
Jeżeli mamy wycisk zębów przed oszlifowaniem, a brakuje nam zęba będącego przęsłem, możemy w jego miejscu wyciąć otwór w wycisku i umieścić w nim – jako wzorzec – gotowy ząb akrylowy oraz dołożyć niewielką ilość nowej masy wyciskowej, aby odwzorowała ona kształt tego zęba.
Wycisk przed umieszczeniem w nim materiału na tymczasowe korony i mosty należy dobrze osuszyć z ewentualnych nadmiarów wody. Powierzchnię oszlifowanych i zabezpieczonych kikutów smarujemy cienką warstwą wazeliny tak, aby potem łatwo było zdjąć materiał.
Jeśli używamy wycisku wykonanego masą silikonową, a materiał do wykonywania tymczasowych koron i mostów składa się z proszku i płynu, to dobrze jest przetrzeć niewielką ilością monomeru wewnętrzną powierzchnię wycisku. Silikon ma bowiem właściwość wchłaniania do swojego wnętrza monomeru, czego objawem końcowym jest lekko mętna lub przesuszona powierzchnia tymczasowego mostu lub korony. Jeśli używamy materiału w postaci dwóch past wyciskanych z podwójnego naboju, to należy koniecznie pamiętać, żeby przed założeniem końcówki mieszającej sprawdzić drożność obydwu kanałów bazy i katalizatora. Jeśli tego nie uczynimy, może okazać się, że materiał nie zwiąże lub utwardzi się bardzo szybko. Przyczyną może być po prostu różna ilość masy bazowej i katalizatora, Ľle dozowana podczas procesu produkcji.
W przypadku materiału składającego się z proszku i płynu, do małego naczynia wykonanego z polietylenu odmierzamy około 0,5 ml płynu na każdą koronę i sypiemy proszek aż do nasycenia. Po czym mieszamy tak, aby materiał nie został zapowietrzony. Staramy się stosować jak największą ilość proszku w stosunku do płynu, gdyż im mniej płynu, tym mniejszy skurcz podczas polimeryzacji (3) oraz niższa temperatura (2). Oczywiście stosując więcej płynu możemy wydłużyć czas wiązania materiału. Zależności te przedstawiono w tabeli nr 1.
Materiał zaraz po zmieszaniu rozprowadzamy równomiernie po ściankach wycisku uważając, aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza. Całość niezwłocznie umieszczamy w jamie ustnej pacjenta. Usta pacjenta można zwilżyć lekko wazeliną, aby zapobiec ewentualnemu przyklejeniu się materiału.
Używając materiałów dozowanych z podwójnych strzykawek, końcówkę mieszającą staramy się trzymać cały czas w wyciskanym materiale (jak przy pobieraniu wycisków), aby nie wprowadzać pęcherzyków powietrza.
Nowe materiały można pozostawić w ustach pacjenta nawet podczas wiązania, gdyż temperatura samopolimeryzacja jest niska i nie ma niebezpieczeństwa przegrzania miazgi. Jeśli nie jesteśmy pewni, jaka jest temperatura polimeryzacji zakupionego przez nas materiału, powinniśmy zdobyć jak najwięcej informacji na jego temat przed zastosowaniem.
Po utwardzeniu się materiału wyjmujemy wycisk wraz z tymczasowym uzupełnieniem i delikatnie wyciągamy z wycisku. Jeśli materiał pozostał na oszlifowanych zębach, należy przemyć jego powierzchnie alkoholem, a następnie ściągnąć. Warstwa niedopolimeryzowana, która wytwarza się na powierzchni tymczasowych materiałów jest wynikiem kontaktu tego materiału z tlenem.
Po wyjęciu korony lub mostu dobrze jest je włożyć do ciepłej wody, aby zakończyć proces polimeryzacji i zmniejszyć zawartość monomerów resztkowych. Można posłużyć się różnego typu utwardzaczami, rozpuszczalnymi w ciepłej wodzie. Przykładem takiego materiału jest Dotwardzacz z Villacrylu STC, który rozpuszcza się w ciepłej wodzie o temperaturze 45-50°C. Umieszcza się w nim tymczasówkę na około 2 do 3 minut, aby uzyskać w pełni utwardzoną powierzchnię. Można stosować zarówno dla materiałów „proszek – płyn” jak i dla materiałów w postaci dwóch past.
Po obcięciu nadmiarów tymczasowego materiału możemy posłużyć się lakierem światłoutwardzalnym, aby powierzchnia tymczasowej korony i mostu była twarda i błyszcząca. Na rynku jest wiele takich materiałów, między innymi: Megaseal (Megadenta), lub z firm Vertex, Heareus Kultzer, itp. Powierzchnię uzupełnienia przecieramy dokładnie alkoholem etylowym, aby ją odtłuścić.
Nanosimy niewielką ilość lakieru, równomiernie rozprowadzając po całej powierzchni uzupełnienia i utwardzamy za pomocą lampy. Sprawdzamy na sucho, jak pasuje nasze uzupełnienie i po sprawdzeniu wysokości zwarcia możemy zacementować na cement tymczasowy np. Relay Temp (3M ESPE).
Zastosowanie włókien szklanych
Tymczasowe uzupełnienia protetyczne wykonane z materiałów akrylowych lub kompozytowych są kruche i zwłaszcza w odcinku bocznym i zębach trzonowych po dłuższym czasie dochodzi do ich uszkodzeń. Dlatego też przed wykonaniem uzupełnienia należałoby się zastanowić, czy wzmocnić je za pomocą włókien szklanych, szczególnie mostów 3 punktowych lub dłuższych.
Efekt wzmacniający włókien szklanych zależy od wielu czynników, między innymi od: typu żywicy, jaka została użyta do przesączania włókien, ilości włókien szklanych użytych do wzmocniona danego uzupełnienia, długości tych włókien, splotu, ułożenia włókien w próbce oraz połączenia włókien z żywicą, z której wykonano tymczasowe uzupełnienie.
Na ogół włókna przesączane przez producenta odznaczają się lepszymi parametrami niż te przesączane przez lekarza lub technika. Aby polepszyć przesączenie włókien żywicą, można posłużyć się garnkiem ciśnieniowym. Włókna przesączamy żywicą i na cienkiej folii układamy w garnku ciśnieniowym (ortodontycznym), ale bez wody w środku. Następnie pompujemy do środka ciśnienie i całość pozostawiamy przez około 5 minut. Nadciśnienie zapewnia dobre przesączenie się żywicy przez struktury włókien, szczególnie, jeśli używamy bondu.
Generalnie przyjmuje się, że na wzmocnienie mostu trójpunktowego powinno używać się jednej wiązki włókien szklanych. Wiązka ta powinna być umieszczona po stronie przeciwnej do działających sił żucia, czyli na dole .
Polecałbym jednak stosowanie dwóch wiązek włókien szklanych, gdyż uzyskany efekt wzmacniający jest około 30-40% większy. Dla przykładu, odporność mechaniczna materiału do wykonywania tymczasowych koron wynosi około 55-65 MPa przy wzmocnieniu jedną wiązką włókien, wartość ta wzrasta do około 140-180 MPa przy dołożeniu kolejnej wiązki, wynosi wtedy około 200 MPa.
Bardzo ważny jest też kierunek ułożenia włókien. Do wzmocnienia korony możemy używać siatki dwukierunkowej, lecz jeśli mamy do czynienia z mostem, to jego przęsło musi składać się z wiązki włókien równoległych, inaczej efekt wzmacniający będzie mizerny.
Jeśli użyjemy włókien ułożonych w 3 kierunkach, efekt wzmacniający wyniesie tylko 0,2 odporności włókna szklanego (przy długości włókien powyżej 3 mm), Gdy uzupełnienie ma układ włókien szklanych dwukierunkowo, wówczas wartość ta wyniesie 0,38. Kiedy użyjemy wiązki jednokierunkowej, wartość tego współczynnika wyniesie 1,0.
Metody postępowania w przypadku wykonania tymczasowego uzupełnienia wzmacnianego włóknami są dwie. Możemy wykonać tymczasowe uzupełnienie w sposób podany powyżej, a na końcu w przęśle mostu i na ściankach zębów filarowych od strony dośluzówkowej wywiercić rowek o średnicy 2-3 mm i głębokości 2 mm (patrz rysunki). Następnie dociąć włókno szklane na odpowiednią długość. W celu wyznaczenia tej długości możemy posłużyć się nicią retrakcyjną. Docinamy włókno szklane a następnie przesączamy je specjalną żywicą lub po prostu bondem. Ważny jest czas nasączania tego włókna, który powinien wynieść około 5 min. W tym czasie włókno należy chronić przed dostępem światła, aby nie uległo samopolimeryzacja. Dobrze przesączone włókno daje się łatwo układać oraz jest całkowicie przezierne. Następnie umieszczamy przesączone włókno w wyciętym uprzednio rowku i na całość nakładamy cienką warstwę płynnego kompozytu. Po czym dokładnie utwardzamy przez minimum 40-60 sekund. Do dołożeniu kolejnej warstwy kompozytu, całość uzupełnienia polerujemy i możemy przystąpić do zacementowania.
Możemy od samego początku wykonać uzupełnienie tymczasowe z włókien szklanych. Na zaizolowane cienką warstwą wazeliny kikuty nakładamy wiązkę przesączonego bondem włókna szklanego, formując ją w ósemkę. Górną i dolną obręcz umiejscawiamy na oszlifowanych zębach. Po utwardzeniu włókna przystępujemy do wykonania tymczasowego uzupełnienia za pomocą formówek lub wycisku, postępując tak jak w punkcie 2.
Właściwości materiałów
Do badań użyto 4 materiałów do wykonywania tymczasowych koron i mostów, dostępnych na rynku w postaci dwóch past. Czas pracy oznaczono za pomocą termopary, która była owinięta w folię metalową i umieszczona w próbce materiału o masie 2 g. Za koniec czasu pracy przyjęto moment, kiedy materiał zmienił swoją temperaturę o 1°C od temperatury pokojowej. Podobnie wyznaczono czas wiązania, przyjmując, że jest to czas, kiedy materiał osiągnął najwyższą temperaturę podczas procesu sampolimeryzacji.
Odporność na złamanie wyznaczono za pomocą maszyny wytrzymałościowej Instron 4411 na próbkach normatywnych
2x2x40 mm, przechowywanych przez 24 godziny w wodzie o temperaturze 37°C. Odporność na rozciąganie wyznaczono według normy ISO (9) na próbkach o średnicy 4,5 m i wysokości 4,5 mm, po 24 godzinach przechowywania w wodzie o temperaturze 37°C. Uzyskane wyniki tych testów zostały przedstawione w tabeli nr 2.
Literatura:
1. Ergun G, Mutlu-Sagesen L, Ozkan Y, Demirel E. In vitro color stability of provisional crown and bridge restoration materials. Dent Mater J. 2005 Sep;24(3):342-50.
2. Whalen S, Bouschlicher M. Intrapulpal temperature increases with temporary crown and bridge materials. Gen Dent. 2003 Nov-Dec;51(6):534-7.
3. Kim SH, Watts DC. Polymerization shrinkage-strain kinetics of temporary crown and bridge materials. Dent Mater. 2004 Jan;20(1):88-95.
4. Rossein K. Provisionalization: the key to cosmetic & restorative success.
Compend Contin Educ Dent. 1995 Jul;16(7):684, 686, 688 passim. Review
5. Burgess JO, Haveman CW, Butzin C. Evaluation of resins for provisional restorations. Am J Dent. 1992 Jun;5(3):137-9.
6. Fleisch L, Cleaton-Jones P, Forbes M, van Wyk J, Fat C. Pulpal response to a bis-acryl-plastic (Protemp) temporary crown and bridge material. J Oral Pathol. 1984 Dec;13(6):622-31.
7. Tobias RS Pulpal response to a temporary crown and bridge material in ferret teeth. J Oral Rehabil. 1980 Sep;7(5):387-93.
8. Lui JL. Hypersensitivity to a temporary crown and bridge material.
J Dent. 1979 Mar;7(1):22-4
9. EN ISO 10477 Standard Temporary crown and brigde materilas 2000
Autor: dr Zbigniew Raszewski
Uzyskał stopień doktora na Śląskiej Akademii Medycznej w zakresie biologii medycznej oraz tytuł magistra inżyniera, w zakresie technologii chemicznej, na wydziale chemicznym Politechniki Warszawskiej.
Więcej ciekawych artykułów w "Nowy Gabinet Stomatologiczny" - zamów prenumeratę lub kup prenumeratę w naszym sklepie.
